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1、1浅谈糖尿病酮症酸中毒 62 例的护理体会【关键词】DKA 胰岛素/治疗护理 糖尿病酮症酸中毒(DKA)是由于体内胰岛素的绝对或相对不足，使糖尿病代谢紊乱加重。脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝脏产生酮体，导致血清酮体积聚，超过机体的处理能力，引起以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。常因 1 型和 2 型糖尿病病人胰岛素治疗突然中断或不适当减量，急性感染、饮食不当或创伤、麻醉、手术、严重刺激等应激状态而诱发。是糖尿病最常见、最严重的急性并发症之一，病死率高，严重威胁着糖尿病病人的生命。因此应加强观察和护理。我校附院于 2007 年 1月一 2009 年 6 月收治糖尿病酮症
2、酸中毒 62 例，经积极救治和医护人员的精心护理，均取得满意的疗效。现将护理体会报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组患者 62 例，男 40 例，女 22 例，年龄 1478岁，平均 46 岁，既往均有糖尿病病史。其中 1 型糖尿病人 39 例，2 型糖尿病人 23 例。酮症酸中毒为首发症状者 9 例，以下诱因发生糖尿病酮症酸中毒 53 例：急性感染 23 例，停用口服降糖药 19 例，中断胰岛素治疗 7 例，胃肠道功能紊乱 4 例。经实验室检查均确诊糖尿病酮症酸中毒。 实验室检查：空腹血糖为 11.531.5mmolL，平均21.5mmolL，血 pH 值 6.77.33mmolL
3、，尿糖2(+) ，尿酮(+ +)。 1.2 积极配合抢救确诊酮症酸中毒后，绝对卧床休息，应立即配合抢救治疗。 1.2.1 迅速建立静脉通路，遵医嘱补液1：严重脱水者，应迅速补液，此为抢救成功的关键。通常使用生理盐水或复方氯化钠溶液,如心肺功能正常者最初 2 小时内快速补液 l000-2000m1,一般第 1个 24h 输入 4000-5000m1，严重失水者可达 6000-8000ml。补液过程中密切观察患者心肺功能，老年心肺功能差者适当减慢补液速度。一般只补等渗盐水，当血糖降至 13.9mmolL 时改为 5葡萄糖液静脉滴注，并加入短效胰岛素。以防血糖骤降引起急性脑水肿等并发症。 1.2.2
4、 小剂量胰岛素治疗：通常用生理盐水 250500ml 加小剂量胰岛素按每千克体重每小时 0.1U 持续静脉滴注2 。若血糖高达27mmolL ，通常以 46uh 的速度给予；若血糖20mmolL，即 12uh。每小时测尿糖尿酮体各 1 次，每2h 复查血糖 1 次。在治疗中当血糖控制在 13.9mmolL 时，尿酮体仍阳性时，撤掉原液体，可改用 5葡萄糖 250ml 加短效胰岛素持续静滴， （按每 3-4g 葡萄糖加 1u 胰岛素计算） 。直至尿酮体消失。根据血糖、尿糖及进食情况改为每 4-6h 皮下注射胰岛素 1 次。在静脉滴注胰岛素时要严格控制好滴速，最好用胰岛素泵或输液泵。专门建立一条静
5、脉通道，以保证胰岛素剂量均匀进入。 1.2.3 纠正水电解质及酸碱平衡失调，纠正酮症症状：治疗中严格3控制碱性药物的应用，保持电解质、酸碱平衡。在糖尿病酮症酸中毒时，由于酸中毒，钾从细胞内逸出，血钾正常并不代表钾的代谢正常，而实际上仍有失钾。故应积极补钾，治疗一开始即补钾，第l 天补钾 6-10g。在整个治疗过程中定时监测血钾水平，结合心电图、尿量，调整补钾量和速度。并且酌量应用碱性药物，如 5碳酸氢钠 200-300ml 静脉滴注3。 1.2.4 防治诱因和处理并发症：积极防治心、肾功能不全等各种并发症，足量使用抗菌药物治疗感染，严密观察生命体征、意识状态。协助医生做好血糖、尿糖、血酮体、尿
6、酮体的检测。同时抗炎、抗休克、防治脑水肿等。 2 结果 本组 32 例患者经积极救治和医护人员的精心护理， 212h 后血糖降至 13.9mmol/L 左右，448h 后酮体消失，电解质、酸碱维持平衡，全部病例均未发生低血糖、低血钾、肺水肿等严重并发症。3 护理体会 3.1 严密观察病情：密切观察患者神志、瞳孔大小、对光反射、面色、四肢未梢温冷情况及皮肤弹性等。意识清楚者每 24h 监测体温，脉搏、呼吸、血压一次，昏迷时每小时测生命体征 1 次。 3.2 严格记录 24 小时出入量：特别是尿量，以了解血容量是否充足，并为补液，补钾提供参考，合理安排好给药顺序，注意输入碱4性药时避免与胰岛素同一
7、静脉通道，防止胰岛素效价降低。 3.3 治疗中及时监测各项指标：及时留取血标本和尿标本，动态监测血糖、尿糖、尿酮体、血气分析和电解质变化等。由于大量酮体产生，病人血酮阳性，应每天监测血酮变化，直至转为阴性，严重者可每 2-4h 检测 1 次。2-8h 测定血电解质 1 次；4-24h 做动脉血气分析 1 次，直至血气分析各项指标恢复正常。每小时检测血糖变化，将结果及时报告医生，以便根据血糖变化随时调整胰岛素的用量。一般采用快速血糖仪测定毛细血管的方法，其方法操作较简便，准确性高。需血量又较少，20 秒钟即能出结果，病人易于接受。3.4 积极控制感染：由于糖尿病病人抵抗力下降易于感染，而感染又是
8、诱发酮症酸中毒的重要诱因，因此积极防治感染非常重要。病人应置于非感染病房，每天紫外线空气消毒 l 小时，尽量减少人员进出。如有呼吸道感染每日给予 2 次雾化吸入，穿刺部位严格消毒。加强皮肤、口腔等基础生活护理，严防肺部感染及其他并发症的发生。可根据血培养的结果合理选择有效的抗生素，通常可用奎诺酮类、大环内酯类等。使用广谱抗生素 3 天后即应常规送检大小便，检查有无霉菌感染。 3.5 饮食护理 4：保证充足的水分摄入，鼓励病人主动饮水，特别是发生呕吐、腹泻、严重感染等疾病时保证足够的水分。应遵循糖尿病的饮食治疗原则，根据病人性别、年龄、身高、体重、劳动强度等计算每天所需总热量，按照早、中、晚餐之
9、比为51/5、2/5 、2/5 进行分配。三餐中碳水化合物、脂肪、蛋白质搭配要合理均匀。意识清楚有咀嚼功能的病人，应给予高纤维饮食，以延缓食物的消化吸收，降低餐后血糖高峰，还可防治便秘。肥胖和有高血压病人摄入食盐应控制在每日 3g，行胰岛素注射者应30min 后进食。3.6 心理护理：糖尿病是一种慢性终身性疾病，病情迁延反复及需要长期治疗，易并发各种并发症。病人一旦出现并发症，病情危重，病死率较高，病人易产生悲观失望及恐惧等不良情绪，护理人员应安慰鼓励病人，向其解释本病重点在于预防，防止诱发因素，控制饮食，定量定期服药。使病人消除悲观、恐惧心理，树立抵抗疾病的信心，积极配合治疗和护理。 3.7
10、 健康教育 5 3.7.1 调整病人的心态：指导病人注意个人卫生，保持情绪稳定，建立合理的生活制度与饮食习惯，使他们了解酮症酸中毒的诱发因素及预防。 3.7.2 严格饮食管理 3.7.3 正确进行尿糖测定：教病人学会自测快速血糖和尿糖的方法，出院前让病人完全学会。告诉病人血糖的正常值范围，以便正确估计自身状况。 3.7.4 教会病人胰岛素注射的方法：1 型糖尿病人需长期注射胰岛素，病情稳定后应教会病人准确计算胰岛素的用量，让病人学会注射的方法、注射部位和注射时间，保证在注射后 1530 分钟进食，以免发生低血糖反应。 63.7.5 叮嘱病人必须坚持定期复诊，不可擅自停药、减量、减药、改用其他药
11、物及乱用药；嘱病人随身携带糖尿病保健卡，注明诊断、家庭住址，万一发生酮症昏迷，便于抢救。 5 讨论 5.1 在治疗护理过程中快速补充足够的液体和持续小剂量静脉滴注胰岛素是抢救成功的关键。保证静脉输液通畅，确保液体顺利输入。 5.2 严密观察病情变化是护理糖尿病酮症酸中毒的保障。快速毛细血管法检测血糖、血酮，及时迅速地反应了病人的病情变化，使医生迅速准确地判断病人的血糖血酮水平，以便及时给予处理。 5.3 严格饮食管理是患者治疗和护理的基本措施。饮食管理可使血糖平稳下降，护理人员应经常查询所患者定时、定量的进食情况，便于及时调整。 5.4 加强宣教，避免和消除诱发因素是防治酮症酸中毒的重要手段。指导糖尿病病人注意个人卫生，建立合理的生活制度，积极防治全身感染，不随意减少或停用胰岛素或降糖药物；尽量避免机体应激状态诱发本病。 参考文献 1尤黎明.内科护理学 M.第 4 版. 北京:人民卫生出版社.2004:420421 2付善强,赵楠. 糖尿病酮症酸中毒治疗J.河南医药信息,2002,21:26. 73陆金英.糖尿病酮症酸中毒的治疗体会J.中国医药导报,2008,5(14):180. 4杨艳飞.28 例糖尿病酮症酸中毒护理 J.中国中医急症，2007,16(12):1557. 5祁丹红,郑宵月. 人文护理模式在糖尿病酮症酸中毒护理中的应用J.齐鲁护理杂志,2006,13:105
