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1、1来氟米特治疗 IgA 肾病的临床观察【摘要】 目的 研究来氟米特治疗 IgA 肾病的临床疗效和安全性。方法 将 36 例经肾穿刺确诊为 IgA 肾病的患者随机分为观察组和对照组各 18 例。观察组给予来氟米特联合糖皮质激素，对照组给予单纯糖皮质激素，分别治疗 12 w，观察 24 h 尿蛋白定量、血清白蛋白、血常规、肝肾功能以及不良反应。结果 观察组和对照组的总有效率分别为 14 例 (占 77.8%) 和 13 例 (占 72.2%)，两者比较差异无统计学意义(P0.05); 不良反应发生率为 3 例次(占 16.7%)和 1 例次( 占 5.6%);分别进行自身对照，血常规及肾功能无变化
2、。结论 来氟米特联合激素对 IgA 肾病的疗效与单纯应用激素相同，存在一定副作用。其长期疗效和安全性有待大规模病例研究。 【关键词】 来氟米特;IgA 肾病IgA 肾病是我国慢性肾小球肾炎最常见的病理类型之一，约占39.55%1 ，也是终末期肾衰最常见病因之一，在我国约 18.3%的终末期肾衰患者原发病为 IgA 肾病，20% 30%的患者经过 20年左右进展为肾功能衰竭，每年有 1%2%的成人 IgA 肾病患者进入终末期肾衰竭2 。多数学者认为有持续性蛋白尿者预后差，控制蛋白尿可延缓肾功能衰竭的进展3 。故目前主张对以蛋白尿为主要表现的 IgA 肾病应进行积极的治疗。来氟米特2(Leflun
3、omide,LEF)是一种新型免疫抑制剂，在风湿病的治疗中已得到广泛应用，对难治性肾病综合征、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等多种肾小球疾病的治疗有效。本文探讨 LEF 联合激素治疗对 IgA 肾病的临床疗效和安全性。1 资料与方法1.1 病例选择 选择 2007 年 1 至 12 月在本院接受肾穿刺确诊为 IgA 肾病患者共 36 例，Lee 氏分级为级，且为中等度蛋白尿 (13.5 g/d)，随机分为观察组和对照组各 18 例。其中男20 例，女 16 例，年龄 1665 岁，平均年龄(3715.2)岁。入选标准为：两组病人性别、年龄、病程、病理分级差别无统计学意义，无感染、恶性肿瘤、血液系统、消
4、化系统、慢性肝病等其他慢性疾病史，血肌酐正常。1.2 方法及观察指标 对照组为单纯应用强的松，用量为 1.0 mg/(kgd)，6 w 后开始减量，12 w 后减量 50%。治疗组应用美国欣凯公司生产的 LEF 联合强的松(强的松用法及用量与对照组同)治疗，初始剂量为 50 mg/d，3 d 后改为 20 mg/d。治疗前两组的血常规、肝肾功能、24 h 尿蛋白定量均无统计学差异(P0.05)。分别检测两组治疗后的 24 h 尿蛋白定量和血清白蛋白，同时测定血常规、肝肾功能，并记录不良反应。31.3 疗效判定标准 分为完全缓解、部分缓解和无效。其中完全缓解指经治疗 12 w(或未满 12 w)
5、后，24 h 尿蛋白35 g/L。部分缓解指 24 h 尿蛋白较前下降 50%或以上，血清白蛋白上升。无效指 24 h 尿蛋白较前无减少或减少50%。1.4 统计学处理 数据用 xs 表示，并进行 t 检验。2 结 果2.1 疗效分析 观察组治疗后有 9 例完全缓解(50%)，5 例部分缓解(27.8%)，总有效率(77.8%); 治疗后 24 h 尿蛋白定量从(2.680.68) g 下降至 (1.910.4) g，血清白蛋白从(31.110.1) g/L上升至(40.49.2) g/L;自身对照两者有统计学差异(P0.01) ，但血常规及肾功能无明显变化。对照组治疗后有 8 例完全缓解(4
6、4.4%)，5 例部分缓解(27.8%)，总有效率(72.2%);治疗后 24 h 尿蛋白定量从(2.660.69) g 下降至(2.010.4) g，血清白蛋白从 (3010.3) g/L 上升至(38.99.1) g/L;自身对照两者统计学差异亦显著 (P 0.05)。42.2 不良反应 观察组中共有 3 例次不良反应，占 16.7%。其中 2 例次(11.2%)出现一过性肝功能改变，给予常规口服保肝药后肝功能恢复正常，可继续用药;1 例次(5.6%)出现轻度腹泻，对症治疗后腹泻改善，可继续用药。观察组中共有 1 例次上腹不适，占5.6%，对症治疗后缓解，可继续用药。所有病例均见柯兴氏面容
7、。3 讨 论IgA 肾病为免疫病理诊断，指 IgA 或以 IgA 为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区以及毛细血管袢呈弥漫颗粒状或团块状沉积引起的一系列临床及病理变化4 ，临床上以肾小球源性血尿、蛋白尿等为主要表现。本病好发于青少年，男性居多，曾被认为是预后良好的疾病。但经过长期大量病例随访发现，IgA 肾病至成人期有许多患者逐渐发展到终末期肾病，能完全缓解的仅为 30%，是终末期肾衰最常见病因之一。积极降尿蛋白，延缓肾功进展为目前治疗的重点。常用的治疗方法有扁桃体切除、血管紧张素转换酶抑制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂等。目前临床上常用的免疫抑制剂主要有：LEF、环孢素 A(CsA)、霉酚酸酯(MMF
8、) 、普乐可复(FK506)、硫唑嘌呤(Aza)、强的松(Pred)、早基强的松龙(MP) 、抗淋巴细胞球蛋白 (ALG)、单克隆抗体(OKT)等。由于免疫抑制剂各有优缺点，其副作用及出现的并发症较多。目前针对病理分级为级，且中等量蛋白尿(1.53.5 5g/d)的 IgA 肾病临床治疗方法探讨较多，但尚无统一意见。意大利学者公布了一项 86 例成年 IgA 肾病患者(尿蛋白 103.5 g/d,Scr1.5 mg/dl) 参加的长期、随机对照研究5,发现经过糖皮质激素治疗后 24 h 尿蛋白明显下降。此后，又有学者通过临床观察认为，应用糖皮质激素可降低一部分病人的蛋白尿从而延缓 IgA肾病的
9、进展6 ，为了取得大部分病人的确切疗效，加用免疫抑制剂期待提高临床疗效。而 LEF 作为一种新型免疫抑制剂，其作用机制为：抑制嘧啶的从头合成;抑制氨酸激酶的活性和细胞的黏附，抑制中性粒细胞的趋化和表达;抑制核因子B 的活化和基因表达;抑制抗体的产生和分泌;抗炎作用。鉴于其独特的作用机制，笔者将其应用于 IgA 肾病的治疗，期待优于单纯应用激素的疗效。初步认为其副作用较少，未见白细胞计数下降，仅出现易于纠正的肝功能损害和消化道症状，经对症治疗后均可继续服药，症状未再出现。通过观察 36 例 IgA 患者，观察组中有 9 例治疗后完全缓解(50.0%)，5 例部分缓解(27.8%)，总有效率达 7
10、7.8%;经过治疗后24 h 尿蛋白定量明显下降，血清白蛋白较前回升。对照组中有 8 例完全缓解(44.4%)，5 例部分缓解(27.8%)，总有效率达 72.2%;治疗后 24 h 尿蛋白定量较前明显下降，血清白蛋白明显回升。将观察组及对照组对比，两者无统计学差异。虽然其联合激素治疗 IgA 肾病中显示了与单纯应用激素相同的效果，却未发现优于单纯应用激素者。由于 LEF 为新型免疫抑制剂，其在适应症、剂量、疗效、尤其是长期疗效等方面尚有待大规模和长时间的进一步深入探讨。6【参考文献】1 陈惠萍.10 594 例肾活检病理资料分析J.肾脏病与透析肾移植杂志，2000;9(6)：501.2 Do
11、nadio JV，Grande JP.IgA nephropathyJ.N Engl J Med，2002;347:73848.3 DAmico G.Natural history of idiopathic IgA nephropathy and factors predictive of disease outcomeJ.Sem in Nephrol,2004;24:17996.4 Barratt J，Feehally J.IgA nephropathyJ.J Am Soc Nephrol，2005;16 ：208897.5 Pozzi C,Andrulli S,Del Vecchio L,et al.Corticosteroid effectiveness in IgA nephropathy:longterm results of a randomized，controlled trialJ.J Am SocNephrol 2004;15:15763.6 Rasche FM，Keller F，von Muller L,et al.Mycophenolic acid therapy after cyclophosphamide pulses 7in progressive IgA nephropathyJ.J Nephrol，2006;19:46572.
