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1、1机器绞轧伤致浮动肘的临床诊治分析作者：谭红略，王生介，赵金坤，钱臣，周琦，石岩【摘要 】 目的 探讨机器绞轧伤致浮动肘的临床诊断、治疗及并发症情况。方法 对近 4 年收治的 18 例因机器绞轧伤所致浮动肘患者的临床诊治情况进行分析。结果 浮动肘常常为严重暴力造成，尤其是机器绞轧伤，常合并重要神经及血管损伤。本组病例经平均13.5 个月的随访，骨折全部愈合。11 例肘关节屈伸及前臂旋转功能正常或基本正常；5 例肘关节屈伸受限及前臂旋转受限在2030 以内；其他 2 例因并发骨筋膜室综合征，遗留前臂及腕关节功能明显障碍。结论 对机器绞轧伤致浮动肘的损伤机制及特点要有充分认识，诊治过程中密切观察肢
2、体症状体征变化，避免发生前臂缺血性肌挛缩，主张早期手术治疗并积极功能锻炼。 【关键词】 浮动肘 诊断 治疗浮动肘是指同侧肱骨干与尺桡骨干同时骨折，导致肘关节上下连续性中断而产生浮动，是一类临床较少见和较严重的高能量损伤1 。由于软组织损伤严重，合并血管神经损伤，给治疗带来困难。2003 年 2 月至 2007 年 2 月我科共收治因机器绞轧伤致浮动肘18 例，现将其诊治情况分析如下。21 临床资料1.1 一般资料 本组 18 例，男性 13 例，女性 5 例；年龄2142 岁，平均 31.7 岁。均为机器绞轧致伤。其中开放性骨折 7 例，以 Gustilo 分型分类，型 2 例，型 2 例，型
3、 3 例。入院时查体并发桡神经损伤 4 例，正中神经损伤 1 例，上肢血管断裂 2 例(为 Gustilo型损伤) 。X 线片示所有病人肱骨干及尺桡骨干同时骨折，符合浮动肘临床诊断标准。由于急诊及初诊及时正确，所有病例无明显失血性休克表现。1.2 治疗方法 3 例 Gustilo型损伤行清创并骨折复位内固定术。术中探查见 1 例桡神经撕裂伤，二期行腓肠神经移植术；2 例血管损伤行修复术。1 例闭合性骨折因入院前石膏固定前臂发生较严重骨筋膜室综合征，入院后即行深筋膜切开减压并骨折内固定术。4 例 Gustilo、型损伤行清创缝合后，与其余 10 例闭合性骨折一样先行患肢石膏托固定并悬吊，待肿胀缓
4、解后行手术治疗。18 例病人肱骨及桡骨均用钢板固定；尺骨用钢板固定 12 例，其他6 例尺骨有两段骨折用克氏针固定。术后除 6 例尺骨用克氏针固定的患者用上肢石膏托固定 4 周外，其余 12 例不予外固定。术后指导患者早期行功能锻炼。3典型病例：患者，男性，25 岁，机器绞轧致浮动肘(见图12)；患者，男性， 43 岁，机器绞轧致浮动肘(见图 34)。2 结 果手术均顺利，术后伤口无感染，3 例患者术后伤口局部图 1 术前 X 线表现皮肤软组织坏死，二次植皮后愈合。18 例患者均获随访，时间 820 个月，平均 13.5 个月，结果骨折全部愈合。按如下功能评价标准2评定：优 11 例，肘关节屈
5、伸正常或受限10以内，前臂旋转正常或受限 15以内；良 5 例，肘关节屈伸受限 20以内，前臂旋转受限 30以内；差 2 例，肘关节屈伸及前臂旋转不达上述条件。功能差的 2 例因并发骨筋膜室综合征遗留前臂及腕关节明显功能障碍，其中 1 例闭合性骨折因入图 3 术前 X 线表现院后石膏固定不当致前臂缺血性肌挛缩，遗留爪形手畸形；另1 例入院前石膏托固定前臂明显肿胀，虽于入院后行深筋膜切开减压，但术中仍发现前臂部分肌肉坏死，术后遗留患肢功能障碍。1 例桡神经撕裂伤患者肢体功能有部分缺失，余神经损伤所致功能障碍均恢复满意。3 讨 论3.1 浮动肘损伤的机制及特点 浮动肘损伤是高能量暴力所致的复杂损伤
6、，机器绞轧是此类损伤的常见原因之一，本组病例均为4此类暴力所致。其机理是上肢被卷入运转的机器中，随机器的运转导致上肢骨不同部位骨折，尤其是尺桡骨及肱骨干部的骨折，尺桡骨干骨折可为多段骨折。此类损伤有如下特点：多伴有皮肤软组织严重撕裂甚至开放伤，可伴有血管、神经、肌肉及肌腱的损伤，治疗不当易发生骨筋膜室综合征，肱骨干及尺桡骨干可为多段骨折。本组病例不同程度伴有如上特点。3.2 浮动肘的临床诊断要点 本类损伤为同一肢体的多发性复杂损伤，只要对机器绞轧伤的损伤机制及特点有足够的认识，诊断多无问题，但要注意细致的体格检查。由于患者致伤暴力程度不同，临床症状表现有差别，病人的主诉往往引导接诊医生仅注意伤
7、势较重或骨折移位较大的部位，尤其是注意开放性骨折，忽视闭合性骨折。因此在对病人详细询问病史的同时，一定要进行细致的体格检查，包括对肢体感觉、运动功能及末梢血运的检查，及时发现血管、神经损伤并进行相应处理。本组 1 例病人因轻信他院医生诊断，未进行细致的体格检查而遗漏肱骨干骨折，造成患者不必要的痛苦。在此还要强调治疗过程中动态地对肢体感觉、运动及血管功能进行检查，避免骨筋膜室综合征的发生，该并发症一旦发生，后果是灾难性的。3.3 浮动肘的治疗要点 对浮肘损伤的治疗首先是处理危及生命的合并伤(如休克等) 。本组病例在初诊时已妥善处理，转入我院5时生命体征均较平稳。对单纯的上肢损伤，手术是必然的，我
8、们的体会是：对 Gustilo型开放性骨折急诊行手术治疗；对 Gustilo型、型损伤行清创缝合后与闭合性骨折一样可先行石膏固定，待肿胀缓解后再行手术治疗。但一定应注意对患指末梢血运及神经功能的观察，当皮温低、色紫暗、患者剧痛、手掌及前臂肿胀严重时，应立即解除外固定并采取相应处理，切忌仅以止痛剂治疗，必要时切开减压，以防前臂缺血性肌挛缩发生。本组 2 例患者发生此类并发症就因石膏固定不当或肿胀严重引起，应引以为戒。对骨干骨折的治疗，谷文光等3报道的手术方式有：肱骨及尺桡骨干骨折均采用闭合复位，夹板或石膏外固定；一处采用切开复位内固定，一处闭合复位夹板或石膏外固定；肱骨及尺桡骨干骨折均采用切开复
9、位内固定等。本组病人均采用切开复位内固定，随访结果未有骨折不愈合发生。在内固定选择上，肱骨及桡骨骨折复位后以钢板固定，尺骨骨折复位后据骨折部位及复杂程度选择固定方式，包括克氏针或钢板固定。术中桡神经及前臂掌侧开放伤时需对尺神经、正中神经常规探查，并采取相应处理，本组仅发现 1 例桡神经撕裂，其余神经仅外膜挫伤，予以保守治疗。良好的复位及固定固然重要，但进行早期的关节功能锻炼是预防关节僵直的关键，因此主张术后根据病人固定的具体情况尽早系统康复训练，以期功能早日恢复。本组 2 例功能恢复差与前臂肌肉软组织缺血性坏死有关。【参考文献】6 1李晓林，毕擎，张帆. 浮动肘的治疗( 附 18 例报道)J.浙江创伤外科，2001，6(2)：7980.12江华，潘有春，魏清玉，等. 浮肘损伤J.中国矫形外科杂志，1999，6(10)：791792.13谷文光，殷琦，刘慧，等. 浮动肘合并伤及并发症的处理和预防J.中国矫形外科杂志J ，1996，3(4)：255256.
