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1、1术前应用糖皮质激素对 LASIK 术后弥漫性板层角膜炎的预防作者：路晓明，程浩，周少波，洪海峰【摘要 】 目的 探讨糖皮质激素在 LASIK 术前应用预防弥漫性板层角膜炎(DLK) 的作用。方法 观察 1 100 眼，左 485 眼，右 615眼。LASIK 术后 17 天，1 、3、6 个月 DLK 发生情况，左右眼随机分为试验组、对照组。其中试验组 550 眼(左 241 眼，右 309 眼)，对照组 550 眼(左 244 眼，右 306 眼) ，两组术前准备，手术方法完全一致，试验组术前 6 天碘必殊眼液滴眼 3 次/d ，对照组术前不用眼液。计量资料采用 Poisson 分布 Z
2、检验。结果 两组患者 DLK 出现于术后 l3 天，经治疗 1 周后多数痊愈，仅对照组 2 眼于 3 周后治愈。LASIK 术后第 1 天，试验组有 9 眼(左 4 眼，右 5 眼)发生DLK，全为期;对照组有 25 眼( 左 11 眼，右 14 眼)(4.5%)发生DLK，其中期 20 眼(左 8 眼，右 12 眼)(80.0%)，期 5 眼(左 3眼，右 2 眼)(20.0%)。术后第 3 天，试验组有 1 眼(左 1 眼)(0.2%)发生 DLK，对照组有 20 眼(左 10 眼，右 10 眼)(3.6%)发生 DLK，其中期 16 眼(左 7 眼，右 9 眼)(80%)，期 4 眼(左
3、 3 眼，右 1眼)(20%)。试验组和对照组 DLK 差异有统计学意义(P0.05)。结论 LASIK 术前应用糖皮质激素可获得预期临床效果，更有效预防DLK，同时方便患者使用，提高治疗依从性。 2【关键词】 糖皮质激素;弥漫性板层角膜炎;预防Abstract Objective To discuss glucocorticoid LASIK pre-operative application in the prevention of diffuse lamellar keratitis(DLK).Methods Observed 1 100 eyes,485 were left eyes,
4、615 right eye,in LASIK after 17 days,1,3,6 months observed DLK,the right and left eyes were randomly divided into test group and the control group.Experimental group,550 eyes(left eye 241,right eye 309),control group 550 eyes(left eye 244,right eye 306),two groups pre-operative preparation,surgical
5、method was exactly same,on six days before operation Code must be eyedrops,3 times/day to observe the group without preoperative eyedrops.Measurement data used poisson distribution of z test.Results DLK occurred in the two groups after 1 3 days after treatment, the majority recoveried after one week
6、,only control group had 2 in three weeks cured.In LASIK postoperative after 1 day,the experimental group had 9(left 4,right 5)happened DLK,all were phase;control group,had 25(left 11,right 14)eyes(4.5%)happened DLK, phase were 20(left 8,right 12)eyes(80.0%), phase were 5(left 3,right 32)eyes(20.0%).
7、After the first three days,the experimental group had one(left one)(0.2%)eye happened DLK,the control group had 20(left 10,right 10)eyes(3.6%)happened DLK,which I were 16(left 7,right 9)eyes(80%), phase were 4(left 3,right 1)eyes(20%).Experimental group and control group DLK existed significant diff
8、erence(P0.05).Conclusion LASIK pre-operative application of glucocorticoid access to the clinical effect is expected to more effective prevention of DLK,meanwhile has convenience,improves treatment compliance.Key words glucocorticoid;diffuse lamellar keratitis;prevention近年来角膜屈光手术飞速发展，而准分子激光原位角膜磨镶术(l
9、aser in situ keratomileusis，LASIK)仍是矫治近视的主流角膜屈光手术。它具有恢复快、痛苦少、疗效可靠、预测性高等特点。关于 LASIK 术前糖皮质激素的使用，国内没有统一的方案1;LASIK以手术并发症少、术后视力恢复快等优点，成为目前临床矫治近视的主要方法之一,但术后角膜层间上皮内生可影响角膜上皮的正常生长以及角膜瓣与角膜基质的完整愈合，从而导致 LASIK 疗效降低;本文旨在对 LASIK 术前糖皮质激素的应用进行探讨，以期获得 LASIK4术前糖皮质激素应用的合理方案。许多方案源自 PRK，其用药时间长，依从性差，随访困难，有发生激素性高眼压的潜在危险。自1
10、998 年 Smith 等首次报道了发生于 LASIK 术后并发“弥漫性板层角膜炎”(diffuse lamellarkeratitis，DLK) 以来，国内外的相关临床报道逐渐增多。弥漫性板层角膜炎，又称“撒哈拉沙漠综合征”(sands ofsahara syndrome)。尽管绝大多数 DLK 患者经糖皮质激素点眼或角膜瓣下冲洗后预后良好，但极少病例可因角膜瘢痕形成而严重影响视力。LASIK 术后角膜上皮内生的发生率文献报道为0.34%2%，多在术后几周内发生，临床医生必须尽量减少 DLK的发生2。DLK 可见于 LASIK 术后、LASIK 二次治疗和掀开角膜瓣处理层间上皮植入等相关手术
11、。DIK 通常在 LASIK 后 16 天发生，可以无明显自觉症状或有轻度、中度眼部疼痛，异物感，畏光、流泪，轻度结膜充血或睫状肌充血。角膜基质内浸润弥散，局限于角膜瓣之间，无相应位置的上皮病损，不伴有前房内炎症反应或反应很轻。李林等3研究发现, 在 LASIK 手术前后局部使用糖皮质激素能明显减少 DLK 的发生和降低发生程度;临床工作中对较严重的DLK 药物控制是否有效，直接影响手术预后。陆文秀等4认为，LASIK 手术前后局部使用糖皮质激素滴眼液能有效控制愈合反应。DLK 应与角膜瓣下感染相鉴别，角膜瓣下感染浸润灶呈离散，可向深部蔓延，上皮常有病损可有前房反应，皮质类固醇治疗可能恶化。由
12、于 DLK 发生在术后早期，严重者瓣下广泛受累，影响视力恢复。其发生率各文献报道差异很大，为 13%20%，所以 DLK 的预防5及早期治疗尤为重要。1 资料和方法1.1 一般资料 选择 2008 年 2 月至 2009 年 2 月在广州医学院第一附属医院眼科行 LASIK 术的近视、散光患者 550 例(1 100眼)，年龄 1842 岁，平均 28.4 岁。其中男 298 例，女 212 例。近视度数球镜-2.50-16.00 D，柱镜 04.75 D。治疗适应证：近视度数 2 年内稳定，最佳矫正视力 0.6 以上,角膜中心厚度 450 m以上，角膜接触镜停戴 1 周以上。术前检查 :远、
13、近裸眼视力、最佳矫正视力、裂隙灯检查、眼底检查、验光、角膜地形图、角膜厚度、泪膜破裂时间检查等。1.2 术前用药 1 100 眼随机分配为试验组和对照组两组。试验组 550 眼，术前 5 天碘必殊眼液滴眼 3 次/d。对照组 550 眼，术前不用眼液。1.3 术后观察 术后 17 天，1 、3、6 个月裂隙灯显微镜下观察 DLK 发生情况。DLK 按 Lmebarger 等分级：1 级：在角膜瓣的周边部有白色的粒样细胞，患者无明显症状，视力和屈光无改变，最佳矫正视力(best correcced visul acuity，BCVA) 无下降;2 级：在角膜中央和周边均出现白色粒样细胞，患者出现
14、畏光、流泪等症状。BCVA 可下降 12 行;3 级：白色粒样细胞在角膜中央、簇样积6聚，患者可出现畏光、流泪等症状，BCVA 可下降多行，患者可出现远视和散光;4 级：角膜基质有溶解和瘢痕，可有前房反应，患者BCVA 下降，出现远视和散光。2 结果两组患者 DLK 出现于术后 13 天，经治疗 1 周后多数痊愈，仅对照组中 2 眼于 3 周后治愈。LASIK 术后第 1 天，试验组有 9 眼(左 4 眼，右 5 眼)发生 DLK，全为期;对照组有 25 眼(左 11 眼，右 14 眼)(4.5%)发生 DLK，其中期 20 眼( 左 8 眼，右 12 眼)(80.0%)，期 5 眼( 左 3
15、 眼，右 2 眼)(20.0%)。术后第 3 天，试验组有 1 眼(左 1 眼)(0.2%) 发生 DLK，对照组有 20 眼( 左 10 眼，右 10 眼)(3.6%)发生 DLK，其中期 16 眼(左 7 眼，右 9 眼)(80%)，期 4 眼(左3 眼，右 1 眼)(20%),试验组和对照组 DLK 差异有统计学意义(P0.05)。表 1 LASIK 术后 DLK 的分布情况 (眼)3 讨论LASIK 术前应用糖皮质激素可获得预期临床效果，更有效预防 DLK，同时方便患者使用，提高治疗依从性。本研究旨在对LASIK 术前糖皮质激素滴眼液使用效果进行探讨，结果发现 LASIK术前短期(1
16、周) 应用强效糖皮质激素即能达到有效控制术后炎症和预7防感染的临床效果。短期应用强效糖皮质激素有以下优点：更有效抑制 DLK 的产生;使用时间短，患者的依从性好;并且对角膜上皮损伤小。本研究发现，术前应用碘必殊，术后 2 周时角膜荧光素染色即基本恢复术前水平，而对照组 3 个月时亦未恢复术前水平，分析可能与糖皮质激素的使用有关系5，6。目前临床应用的滴眼液大多都含有防腐剂，可能对角膜上皮造成一定的损害。本研究中试验组和对照组术后均未使用人工泪液，有文献报道，LASIK 术后泪膜将发生一定程度的改变，在实际临床应用中若术后加用人工泪液可望改善泪液的质和量，从而改善患者的主观症状710 。碘必殊滴眼液含有强效糖皮质激素和抗生素，术后无须加用抗生素滴眼液，使用更方便，提高了患者治疗依从性。尽管含激素眼液的使用可诱发激素性青光眼，但我科术前即开始使用碘必殊眼液的试验组患者无一例出现激素性青光眼。我们认为只要在随访合作的患者中注意眼压观察
