长安区医疗保险与相关政策解读

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1、 长安区医疗保险与相关政策解读（发布日期 2010.6.12 注意政策变更）(一)参加基本医疗保险的申报，登记和缴费1.医疗保险覆盖范围城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。参加长安区医疗保险统筹的用人单位包括：(1)驻本区境内的部、省、市属企业，事业单位。(2)在区工商行政管理部门注册登记的民营和私营企业、民办的非企业单位。(3)全区(乡、镇)机关、事业单位、社会团体，及其所属企业。2.参加医疗保险的程序长安区城镇职工基本医疗保险暂行办法以下简称办法办法规定范围内的用人单位均应按规定在社会保险经办机构办理基本医疗保险登记和申报手续，并按规定缴纳基本医疗保险费。同时携带社会保险登记证(

2、副本)，工资基金手册，职工及退休人员花名册，年度工资统计报表等资料，到区医疗保险经办机构按规定分别填报长安区城镇职工基本医疗保险用人单位基本情况表和长安区城镇职工基本医疗保险参保职工花名册 。办法颁布前已成立的企业，应于办法实施后 30 日内办理登记申报手续;新成立单位，应于领取营业执照或获准成立后 30 日内办理申报手续;用人单位发生分立，合并或终止时，应在获准之日或领取营业执照之日起 30 日内，办理变更或注销手续。3.医疗保险缴费基数如何确定用人单位以国家规定的职工工资总额为缴费基数;职工以本人上年度月平均工资收入为缴费基数，职工个人工资收入低于全市上年度职工平均工资 60%的，以 60

3、%为基数缴纳;职工个人工资收入高于全市上年度职工平均工资 300%的，以全市上年度职工平均工资的 300%为基数缴纳。超过 30O%以上的部分，不再作为缴纳基本医疗保险费和核定个人帐户的基数。4.基本医疗保险缴费额如何规定?用人单位按本单位职工上年度工资总额的 7%缴纳;在职职工以本人上年度月平均工资总额的 2%缴纳;退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。5.分立，合并，或终止的单位如何办理医疗保险?用人单位发生分立，合并或终止时，应在获准之日或领取营业执照之日起 30 日内，办理变更或注销手续。6.破产或撤销，解散的单位和职工如何缴费?依照有关法律、法规，用人单位必须清偿其所欠的医疗保险费及利息

4、。并为原在职职工按原单位职工个人的缴费基数和缴费比例缴足一年，为退休人员按上年同类人员年人均医疗费待遇水平缴足十年的基本医疗保险费。7.合并、兼并、分立、转让、租赁、承包时单位和个人如何缴费?用人单位先缴清所欠的医疗保险费及利息。由接收单位或继续经营者为职工缴纳基本医疗保险费。(二)个人帐户管理1.个人帐户资金计入比例个人帐户资金，以本人缴费工资总额的下列比例计入：40 岁以下的按 2.4%计入;41岁50 岁的按 3.0%计入;51 岁以上的按 3.5%计入;退休人员按本人养老金的 4.0%计入。2.个人帐户的转移和继承职工调入、调出时，由单位到医疗保险经办机构办理申办、注销手续和办理资金转

5、入、转出手续;职工和用人单位终止劳动关系时，由用人单位到医疗保险经办机构办理结算手续，个人帐户结余资可继续使用;职工死亡后，所在单位应及时办理注销手续，个人帐户结余资金由合法继承人使用，没有合法继承人和直系亲属的节余资金划入统筹基金。3.个人帐户资金如何计息?个人帐户中当年资金按活期存款利率计息;上年结转的基金本息，按三个月整存整取银行存款利率计息;存人财政专户的沉淀资金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息，并低于该档次利率水平。个人帐户本金和利息归个人所有。4.职工与单位解除劳动关系后，个人帐户如何处理?职工与用人单位终止或解除劳动关系时，其个人帐户节余资金不得提取现金，可继续用于支付本人医

6、疗费用，直至用完为止。5.个人帐户支付范围(1)门诊发生的费用;(2)在定点零售药店购药的费用;(3)门诊或住院期间进行特殊检查，特殊治疗应由个人负担的费用;(4)统筹基金起付标准以下的费用。(三)医疗保险就医管理1.定点就医、购药(1)如何选择定点医疗机构定点医疗机构审查和确定的原则是：方便职工就医、便于管理、兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用。促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。(2)定点零售药店购药规定参保职工可直接在定点零售药店购买非处方用药，可持定点医疗机构医师开具的有医师签名和定点医疗机构盖章的外配

7、处方，在定点零售药店选购处方药品;购药范围暂按陕西省公费医疗用药报销范围执行(其中对所含药品属“健” 、 “饮” 、 “临” 、 “试”字号的或属于异型包装和用生活用品包装的药品，医疗保险基金不予支付)。2.就医规定(1)门诊就医规定：1.参保职工持本人医疗保险证到挂号处挂号，经审查无误后，领取医疗保险专用处方;2.持医疗保险证、挂号单、处方到医疗科室就诊，医生复核后，根据病情诊治，开具处方或检查单;3.持处方或检查单到划价处划价。4.划价后，个人帐户有余额时，电脑打卡予以扣除，个人帐户不足部分由本人支付现金。5.电脑打印缴费清单，患者持收费单据进行检查、治疗或取药。(2)住院规定1.主治医师

8、必须严格执行有关部门制定的入、出院标准，职工住院指征必须符合国家病种质量控制标准的诊断依据，可以门诊治疗的病人，各级定点医疗机构不得收治住院;2.收治住院的职工在住院前应有门诊医生提供必须的检查依据和初步诊断意见或拟诊;3.职工自住院之日起，一切收费均由医院填写住院医疗收费明细表 ，并由患者或家属签名，凡未经记录或未经患者或家属签名的费用，医疗保险经办机构一律不予支付。3.转诊(1)转诊条件：经区定点医疗机构检查会诊仍未确诊的疑难病症;患者病情严重而区定点医疗机构无条件(无此设备或技术)进行的检查治疗项目或无足够条件救治抢救危重伤病员。(2)区外转诊要求：1.定点医疗机构应按基本医疗保险规定，

9、严格掌握转诊条件，按转诊程序审批转诊申请;2.区外转诊原则是转上不转下，转诊医院必须是技术力量和医疗设备优于转出医院的医疗机构;3.区外转诊只能按病情选择一所医院，如需转第二所医院，必须有第一所医院的转诊证明，转诊时间一般不超过 3 0 天，最长为 6 0 天，超过 6 0 天的应凭转诊医院的证明，经区原转出医院同意并办理延续手续。(3)区外转诊费用审批报销办法：1.区外转诊的医疗费用先由患者或用人单位垫付。患者出院后凭区外转诊申请表，出院疾病诊断证书，住院病历复印件和有效单据由用人单位报送医疗保险经办机构进行审核结算;2.区外转诊期间，患者在门诊发生的医疗费用由个人负担;3.统筹基金只报销经

10、核定的住院期间的基本医疗费，患者人住超标准病房，到非定点医疗机构诊疗和使用自费药、自费项目范围的费用，均不予报销;4.凡未经医疗保险经办机构审批同意，而自行转诊、自找医院、自购药品的费用一律不予报销。(4)区外转诊程序：符合区外转诊条件的患者，先由定点医疗机构主诊医师提供病历摘要，提出转诊理由，填写长安区职工基本医疗保险区外转诊申请表 ，经科主任签署意见，由医保办或业 务院长审批并加盖公章，报医疗保险经办机构审批，同时通知职工所在单位。(四)统筹基金不予支付费用的诊疗项目服务项目类：1.未列入基本医疗保险住院病种和特殊病种范围的疾病诊疗费;2.挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费;3.非医嘱

11、特级护理费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费。非疾病治疗项目类：1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;2.各种减肥、增胖、增高项目等;3.各种健康体检、预测、指脉仪、经络诊断仪、微循环检查仪等费用;4.各种预防保健性的诊疗项目：保健按摩费、药浴费、自动按摩床治疗费、药物蒸气室治疗费、人体信息诊断仪检查费;5.各种医疗咨询、医疗鉴定、医学研究费、中风预测、健康预测、疾病预测、司法鉴定费、劳动鉴定费;6.戒烟、戒毒的费用;7.打架斗欧、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故等的医疗费。诊疗设备及医用材料类：1.应用正电发射断层扫描装置(PET)、电子束 CT、眼科准分子激光治

12、疗仪;2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;3.各种自用的保健、按摩、检查和诊疗器械：药枕、药垫、药泵、热敷袋等;各种牵引带、各种专用检测治疗仪(器)、一次性导尿袋(器)、人工肛门袋;4.除注射器、输液器、输血器、国产普通导管以外的一次性材料费以及省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。治疗项目类：1.各类器官或组织移植的器官或组织源;2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植外的其它器官或组织移植;3.近视眼矫形术，各种生理缺陷的手术、洁牙、镶牙、牙列不整矫形，色斑牙治疗、牙科整畸、牙科烤瓷;4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗法辅助性的治疗项目。其它项目类

13、：1.各种不育(孕)症，性功能障碍的诊疗项目;2.各种科研性，临床验证性的诊疗项目。(五)职工住院治疗的记次办法(1)门诊抢救特殊病种目录疾病过程与住院治疗过程不问断的，从住观察室之日起按一次住院对待;(2)职工住院或门诊抢救特殊病种目录的疾病期间发生在定点医疗机构之间转院、住院的，按一次住院处理;(3)经医疗保险经办机构批准，设立的家庭病床(含住院)，连续三个月作为一次住院，超过三个月的，每三个月作为一次住院。(4)由定点医疗机构转向非定点医疗机构住院的，住院计算时间计算至转出之日止，在非定点医疗机构就医的医疗费用，统筹基金不予支付。(5)职工住院或抢救特殊病种目录疾病过程跨年度的，按出院日

14、所在年度结算医疗费用。(六)大病统筹医疗保险政策1.大病统筹医疗保险缴费额，缴费办法及待遇标准为 8 元/人、月，由用人单位从个人工资中扣缴(在每个参保年度的第一个月扣清)，一次性向医疗保险经办机构缴清 12 个月的大病统筹医疗保险费，6 个月后可享受大病统筹医疗保险待遇。2.大病统筹医疗保险覆盖范围，支付办法凡参加区城镇职工基本医疗保险的用人单位及其职工，必须同时参加大病统筹医疗保险;参保职工发生超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，最高支付限额为 25 万元，退休人员和在职人员同等对待;大病统筹医疗保险费用结算年度与职工基本医疗保险结算年度一致。3.大病统筹医疗保险的管理用人单位及职工不按规定缴纳大病统筹医疗保险费的。暂停其职工享受大病统筹保险待遇。参保者与被参保者之间发生有关医疗保险争议时，由争议双方协商解决;协商不成的，可提请区人社行政部门仲裁。本信息由区人力资源和社会保障局提供，信息的真实性、全面性、准确性由区人力资源和社会保障局负责。