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1、1手术治疗鼻腔内解剖结构异常所致头痛【摘要】 目的 研究和探讨采用手术的方法治疗由于鼻腔内解剖结构异常所引发头痛的方法。方法 对 36 例存在鼻腔内解剖结构异常所致的偏头痛或丛集性头痛的患者进行手术，根据患者鼻内解剖结构变异的不同，而实行相应的手术。结果 36 例患者随访 1236个月，痊愈 25 例，好转 6 例，无效 5 例。结论 鼻腔内解剖结构异常所致的头痛，由于病因隐匿，不易发现，经常被诊为偏头痛或丛集性头痛，而使治疗效果不佳。因此，必须加强对该病的认识，手术解除鼻腔内解剖结构异常是治疗该病的较好的方法。 【关键词】 头痛；鼻源性；解剖结构；手术在临床上，有部分由鼻腔内因素引起头痛的患
2、者，由于鼻部症状不明显，常被临床医师诊断为偏头痛或丛集性头痛，结果在使用药物治疗时效果往往不佳。笔者选择了 36 例类似患者，进行鼻腔内手术治疗，矫正或解除鼻腔内解剖结构异常，对该病的治疗效果进行探讨。1 资料与方法1.1 一般资料 2001 年 1 月2006 年 12 月笔者收治了 36 例头2痛患者，男 12 例，女 24 例，年龄 2852 岁，平均 39 岁，病程312 年，平均 4 年；头痛平均每月发作次数为 16 次，平均持续时间 16 h，头痛的严重程度均为中等以上（即影响工作和休息，需服止痛药物） 。头痛部位在前额部者 25 例，顶部者 6 例，无固定部位者 5 例。头痛为唯
3、一的症状，没有鼻塞、流涕、鼻出血等鼻部症状，鼻窦 CT 检查排除鼻窦及鼻腔和鼻咽部的占位性病变。所有患者都曾经在神经内科诊治，26 例诊断为偏头痛， 10 例诊断为丛集性头痛。经过 3 个月以上的药物治疗，效果都不佳。所有患者均进行鼻内镜检查和鼻窦 CT 扫描，结果证明所有患者都有鼻中隔高位偏曲或中鼻甲肥大，或钩突肥大或筛大泡等不同程度的解剖结构异常，这些解剖结构异常存在于头痛严重的一侧鼻腔或双侧鼻腔。鼻腔黏膜收缩表麻试验：对所有患者均在头痛急性发作时进行，用小棉片蘸取 1%丁卡因麻黄素，放置于嗅裂、中鼻甲和上鼻甲、偏曲的鼻中隔等处，5 min 后头痛缓解为阳性，对阳性病例，再进行生理盐水试验
4、，以排除假阳性。1.2 手术方法 36 例患者在局麻下均行鼻内镜手术，具体的手术方式，根据患者解剖变异的不同采取不同的方式。其中 11 例行单纯性高位鼻中隔偏曲矫正术，12 例行单纯性中鼻甲部分切除术， 7例行单纯钩突切除术，2 例行鼻高位鼻中隔偏曲矫正术，加中鼻甲部分切除术，4 例行钩突切除术加前组筛突开放术。具体手术方法3如下：（1）高位鼻中隔偏曲矫正术，常规鼻中隔前端 L 形切口，分离双侧的鼻中隔黏膜软骨膜，必须超过偏曲的部位，将偏曲部位的软骨切除，缝合切口。 （2）中鼻甲部分切除术，用中鼻甲剪于中鼻甲前端纵形切开，切除中鼻甲垂直部外侧部分，并将剩余部分稍向外侧骨折偏移。 （3）钩突切除
5、术和前组筛窦开放术，切除钩突后，将前组筛泡全部或部分切除，开放前组筛窦，一般不切除中鼻甲的基板，不开放后组筛房，上颌窦也不处理。手术后都使鼻腔内的异常解剖结构得以解除。术后鼻腔使用凡士林纱条填塞 48 h，使用抗生素治疗 7 天，术后每周进行鼻腔清理 1 次，长达 58 周。2 结果头痛完全停止的患者为痊愈；头痛严重程度、发作频率、持续时间有显著下降者为好转；无显著变化为无效。所有患者均顺利完成手术，无并发症发生，随访时间 1236 个月。疗效：痊愈 25 例（69.4%） ，好转 6 例（ 16.6%） ，无效 5 例（ 13.9%） 。其中单纯性高位鼻中隔偏曲 11 例，痊愈 6 例，好转
6、 2 例，无效 3 例；单纯性中鼻甲肥大 12 例，痊愈 10 例，好转 2 例；单纯性钩突肥大 7 例，痊愈 4 例，好转 2 例，无效 1 例；高位性鼻中隔偏曲并中鼻甲肥大2 例，全部痊愈。钩突肥大并筛大泡 4 例，痊愈 3 例，无效 1 例。3 讨论4头痛的原因多种多样，1988 年国际头痛协会确立的头痛分类中，将由鼻和鼻窦病变所引起的头痛归为鼻源性头痛，此类头痛与鼻腔、鼻窦的病变关系密切，且可发现明显的鼻腔和鼻窦的病变，诊断较容易1 。对于偏头痛和丛集性头痛，因大部分的病因不明确，且药物治疗效果不佳，这其中有些患者可能仍是由于鼻腔和鼻窦的病变引起的头痛，而只是因为鼻腔和鼻窦的症状不明显
7、而被忽略了。笔者认为鼻与颅脑的解剖位置紧邻，鼻腔内的解剖结构异常，如高位性鼻中隔偏曲、钩突肥大、中鼻甲肥大等结构异常可压迫周围的正常组织，通过三叉神经反射性引起头痛。这些异常解剖结构压迫周围正常组织之处成为头痛的“扳机点” ，通过三叉神经系统释放P 物质2 ，引起各种形式的头痛。P 物质是一种神经肽，有强烈的扩张血管作用，有些外部因素如冷热、中毒、感染、机械刺激等均可刺激鼻黏膜释放 P 物质。因此一些偏头痛和丛集性头痛的患者，可能是由于鼻腔内存在解剖结构异常导致有压迫点的存在。这种认识机制启发我们，是否可以通过手术的方法解除鼻腔内压迫点，从而达到缓解或解除头痛症状的目的。对于病例的选择必须符合
8、 3 个条件，尤其是丁卡因麻黄素试验，必须进行安慰剂的对比，排除假阳性。对于手术的操作也由经验丰富的医师进行，必须解除病变的接触压迫部位；手术后的处理也必须严格按照鼻内镜手术后的换药方式，确保不出现新的鼻腔内压迫5接触部位。通过一年以上的随访有效率达 86.1%。总结这些病例结果表明，这类头痛的特点是鼻腔内存在解剖结构异常压迫鼻腔周围正常组织的压迫点，头痛多表现为经一侧头深部钝痛，类似于偏头痛；少数类似于丛集性头痛，一般没有鼻塞、流涕、鼻出血等鼻部症状，结果显示手术治疗对这类头痛患者是有效的。因此，对这类头痛的患者，检查病因时，即使鼻部症状不明显，也应该行包括鼻腔和鼻窦的检查。对确诊为鼻腔内解
9、剖结构异常所致的头痛患者，采用恰当的手术方式，将可能的病因真正解除。但又要防止盲目扩大手术范围，损伤正常组织，以免发生并发症3 。分析治疗无效病例的原因可能是病例选择仍有缺陷，由于鼻腔内解剖异常可以在没有头痛的人群中存在，这就很难确定头痛的诱因是否为鼻内解剖结构异常所致，也就不容易与其他原因所引起的头痛相鉴别。【参考文献】1 相燕, 韩德明，周兵.鼻窦解剖变异与慢性鼻窦炎的关系.中华耳鼻咽喉科学杂志，1998，33（3）：149-152.62 刘继远.鼻内窥镜下筛窦切除治疗顽固性鼻睫神经痛 16 例报告.临床耳鼻咽喉科学杂志，1999，13（7）：328-329.3 刘继远，桂雄斌，陆灵娟，等. 成人大筛泡与鼻塞及鼻源性头痛和嗅觉障碍的关系.临床耳鼻咽喉科学杂志，2005，19（20 ）：950-951.
