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1、1手术治疗陈旧性结构不稳性胫骨平台骨折的疗效分析【摘要】 目的：探讨陈旧性胫骨平台骨折及骨折后畸形愈合的手术治疗疗效。方法：2004 年 5 月2009 年 3 月收治陈旧性胫骨平台骨折 52 例，从受伤或第一次手术至本次手术时间平均 2.9 个月(5周12 个月)。47 例行截骨、软骨面抬高、植骨和内固定术;5 例同时行自体骨软骨移植术。结果：平均随访 64.2 个月，骨折全部愈合;膝关节屈曲角度比健侧平均减少(13.22.8);按 Merchant 评分，优31 例，良 16 例，可 5 例，优良率达 90.4%。结论：应综合患者的年龄、病情考虑手术方案;术前常规 X 片、CT、MRI 检
2、查，关节面解剖复位，塌陷骨折复位后的植骨及坚强内固定以重建关节稳定性恢复下肢力线并早期功能锻炼是治疗成功的保证。 【关键词】 胫骨平台;畸形愈合;陈旧性骨折ABSTRACT Objective: To explore the curative effect of surgery for malunion of tibial plateau fractures and old fractures of tibial plateau. Methods: Fiftytwo patients (31 males, 21 females) were reviewed and analyzed from
3、May 2004 to March 2009 in our hospital. The average time from fracture or first operation to the treatment was 2.9 months 2(range, 5 weeks to 12 months). Fortyseven patients were treated with open osteotomy, reduction, bonegrafting and internal fixation. Five patients with fullthickness osteochondra
4、l defects were treated with open osteotomy, reduction, autologous mosaicplasty osteochondral transplantation and internal fixation. Results: The average followup time was 64.2 months. All fractures healed up. All knees demonstrated full extension, but the range of flexion decreased (13.22.8) in aver
5、age compared to the opposite side. The Merchant score was excellent in 31 patients, good in 16 and fair in 5. Good rate was 90.4%. Conclusions: Successful therapy can be guaranteed by the following factors: routine Xray, CT and MRI examinations before operation, anatomical reduction of articular sur
6、face, bone graft after reduction, forceful internal fixation and early functional exercises.KEY WORDS Tibial plateau; Malunion; Old fracture胫骨平台骨折系关节内骨折，陈旧性胫骨平台骨折畸形愈合常伴膝内外翻、胫骨平台不平整，股胫关节的应力对应关系改变易导致创伤性关节炎，只有通过手术才能改善胫骨关节的应力对应关3系1-3。我院 2004 年 5 月2009 年 3 月收治陈旧性胫骨平台骨折 52 例，根据骨折时间、关节软骨破坏程度、骨折凹陷程度、膝关节的稳定性
7、选择不同的手术方法，取得较好的疗效。现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组患者 52 例，男性 31 例，女性 21 例，年龄 1865 岁，平均 45.3 岁。左膝 21 例，右膝 31 例。致伤原因：交通事故 24 例，高坠伤 21 例，重物压伤 7 例。根据 Schatzker 分型：型 9 例，型 12 例，型 24 例，型 7 例。合并其他部位骨折 5 例，膝关节韧带损伤 6 例，半月板损伤 6 例。受伤至手术时间为 5 周12个月，平均 2.9 个月， 5 周3 个月 37 例，3 个月以上 12 例，6 个月以上 3 例。最初治疗方法为非手术治疗 24 例，闭合复位外固定
8、架固定治疗 12 例，未治 2 例，切开复位支持钢板 4 例，均过早负重塌陷。骨折移位未愈合 34 例，畸形愈合 18 例。膝外翻 9 例，股胫角为 159165;膝内翻 43 例，股胫角为 171182。1.2 方法41.2.1 术前诊断与评估 陈旧性胫骨平台骨折治疗前应认真做好体格检查，以准确判断膝关节的稳定性，并需全面分析患肢 X 射线片，MRI 片及 CT 三维重建片，明确骨折的类型、塌陷程度、膝内外翻角度，确定合适的内植物及复位器械，同时评估需要植骨量。1.2.2 手术治疗 胫骨平台骨折伴内外翻畸形、未愈合病例，取膝内或外侧切口，经骨折线打入并直接撬拔复位，取髂骨植骨并支撑钢板固定。
9、骨折愈合合并膝内外翻病例，需打断内或外侧胫骨平台撬拔复位植骨钢板固定。皮质有塌陷通过圆头棒敲击托起关节面软骨，将髂骨块及松质骨植入缺损处并夯实，以支持钢板坚强固定。术中合并半月板及侧副韧带损伤者给予修复。半月板完全破裂1 例予切除。术中拍摄小腿全长 X 射线片了解下肢力线情况。术后均常规伤口负压引流。47 例行截骨、软骨面抬高、植骨和内固定术 ;5 例同时行自体骨软骨移植术。1.3 术后处理术后下肢行长腿石膏固定，伤口内置闭式引流，24 48h 内拔除; 术后 2d 即开始行下肢肌肉主动收缩练习，根据固定强度尽早行膝关节锻炼4， 2 周内争取达到 90，出院后石膏固定 4 周后行关节功能康复，
10、术后 6 周患肢部分负重，根据复查 X 线片了解骨折5愈合情况，810 周完全负重。行骨软骨移植的病例术后固定 6 周拆除石膏行关节功能康复，8 周患肢部分负重， 1012 周完全负重。1.4 评价标准膝关节周围骨折按照 Merchant 评分标准5：按功能、疼痛程度、活动范围及复位情况等 4 个项目进行综合评分。优：骨折解剖复位，力线良好，膝关节可伸直至 15，屈至 130，无疼痛，无行走障碍;良：骨折解剖复位，膝关节可伸至 30，屈至 120，偶有疼痛，轻度行走障碍;可：骨折欠解剖复位，力线尚好，膝关节可伸至 40，屈至 90119，活动时疼痛，中度行走障碍;差：骨折复位差，膝关节可伸至
11、40，屈90 ，经常疼痛，严重行走障碍。1.5 统计学处理采用 SPSS15.0 软件进行统计分析，计量资料以均数标准差(s)表示，采用 t 检验，检验水准 =0.05。2 结果52 例均获随访，随访时间平均 64.2 个月(3788 个月)。平6均手术时间(65.415.6)min(45120min)， 术后复查 X 射线片下肢力线良好，无骨折、内固定松动、断裂。2 例伤口皮缘稍坏死，无钢板外露经换药治愈。1 例下肢深静脉血栓形成经抗凝溶栓治疗后治愈。关节面平均抬高(7.54.1)mm (519mm)，骨折全部愈合(图 1，2);膝关节伸直均达到正常，屈曲角度与对侧比较平均减少(13.22.
12、8)(570) 。胫骨平台畸形愈合的 18 例，术前平均屈曲角度(108.512.4)(74124) ，随访时(126.411.7)(95 145) ，较术前明显改善(P8mm，裸区移位5mm，具有手术修复的指征;(2) 凹陷型畸形移位10mm，塌陷面积占平台面积的 1/3 以上，具有手术修复的指征，如为裸区塌陷，指征应适当放宽;(3)对于单侧平台整体或大部分骨折塌陷，移位5mm，内侧平台倾斜5，外侧平台倾斜10，应手术修复，此多见于内侧平台;(4) 单侧胫股关节对应关系不佳，处于半脱位状态者，应手术修复。此合并有髁间骨折，内侧或外侧平台及髁间骨折塌陷、倾斜移位，股骨髁位于塌陷移位区内，失去与
13、外侧或内侧平台的正常对应关系，多见于内侧平台8。当然在决定是否手术时要考虑年龄越轻，活动量越大，要求越高;而对于膝关节已经发生骨性关节炎的患者，治疗要求应低些。不能以胫骨平台分离、塌陷超过多少为手术的绝对指征，应综合考虑，包括对自身手术能力的评估。随着近年来对膝关节外伤后胫骨和股骨骨挫伤的认识9，部分患者即使受伤当时关节面塌陷不严重，负重后由于软骨下骨挫伤，必然会加重关节面的塌陷。本组有 1 例 20岁男性患者，第一次受伤内侧胫骨平台软骨塌陷 23mm，首诊医师根据关节面塌陷没有超过 5mm 选择了石膏固定非手术治疗 ;1 年后出现膝关节疼痛症状，在正、侧位 X 线片均可见明显的软骨塌陷，8深
14、度超过 20mm，没有处理;6 年后因为膝关节不稳定，再次摔倒发生髌骨骨折，X 线片显示软骨塌陷 20mm 以上，并且膝关节呈严重的晚期骨性关节炎表现。该患者第一次受伤时单纯以关节面塌陷深度为手术的绝对指征，未综合患者的年龄、病情考虑，导致疗效不佳。创伤性关节炎和关节僵硬是胫骨平台骨折的主要并发症。为了减少对术后的功能影响，要求术后在内固定稳固可靠的情况下行早期的膝关节功能锻炼。早期功能锻炼能改善关节局部血液循环和关节液循环，有利于关节功能恢复及关节软骨修复，预防关节僵硬发生。我们主张术后即行股四头肌舒缩锻炼，37d 手术创伤急性期过后即行功能锻炼。对内固定欠牢固者或合并交叉韧带损伤者需行石膏固定 34 周。拆除固定后行锻炼，根据随诊情况及时调整。因胫骨平台是直接负重关节面，为防止骨折术后的平台塌陷，术后的康复应遵循早活动、晚负重的锻炼原则10。一般术后 1216周后经影象学证实骨折愈合后再逐渐负重。对于粉碎性或不稳定性胫骨平台骨折则不少于 6 个月11，12
