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1、1恶性淋巴瘤的临床综合治疗摘要： 目的探讨胃恶性淋巴瘤的诊治方法。方法回顾性分析 16 例经病理证实的恶性淋巴瘤的诊治情况。结果恶性淋巴瘤多发于胃窦、胃体部，低度恶性和早期的胃原发性恶性淋巴瘤预后较好。结论重视恶性淋巴瘤的临床表现及辅助检查，早发现、早诊断、手术治疗和术后化疗是治疗胃原发性恶性淋巴瘤的重要手段。 关键词 : 恶性淋巴瘤 恶性淋巴瘤是原发于淋巴结或淋巴结外组织或器官的一种恶性肿瘤，根据临床病理特点分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤)两大类。NHL 具有高度异质性，由属于不同病理类型和恶性程度的疾病组成。随着免疫学和分子生物学的发展，对淋巴细胞肿瘤的形态学、免疫学分型有了比较深入的了
2、解，对染色体和基因异常在淋巴瘤发生发展中的作用也正在阐明。由于新药、新的联合化疗方案的发展，特别是综合治疗经验的不断积累，使得 ML 的近期疗效和远期生存都有了明显的提高，已成为一类在相当程度上的可治愈之症。 【病因 】ML 起源于淋巴细胞及其前体细胞，病毒和细菌感染、免疫缺陷、环境致癌物、电离辐射和遗传倾向等均可能是 ML 的病因，但其确切的病因及发病机制并未完全阐明。 1.感染 2.免疫缺损 3.化学和物理因素放射线、化学药物、苯、除2草剂、石棉和砷等均可导致 ML 发病增加 4.其他长期服用某些药物，如苯妥英钠、去氧麻黄素等可诱发 ML。 【临床表现】 1.局部表现 (1)淋巴结肿大：M
3、L 好发于淋巴结，绝大多数首先发生在颈部或(和) 锁骨上淋巴结，也可首先侵犯结外淋巴组织或器官。90%的 HL患者以体表淋巴结肿大为首发症状，其中 60%70%发生于锁骨上、颈部淋巴结，腋窝和腹股沟淋巴结占 30%40%。NHL 患者的50%70%以体表淋巴结肿大为首发症状，约 40%50%原发于结外淋巴组织或器官。中国医学科学院肿瘤医院在 19581994 年收治的 5101 例确诊为 ML 的患者中，结内原发者占 78.2%，结外原发者占 20.2%。 (2)咽淋巴环：口咽、舌根、扁桃体和鼻咽部组成咽淋巴环，又称韦氏环。其黏膜和黏膜下具有丰富的淋巴组织，是 ML 的好发部位。扁桃体淋巴瘤常
4、伴颈部淋巴结增大，咽淋巴环淋巴瘤可合并胃肠道侵犯。 (3)鼻腔：原发鼻腔的淋巴瘤绝大多数为 NHL，患者常有相当长时间的流鼻涕、鼻塞、过敏性鼻炎病史，可有鼻出血、鼻腔肿块，影响呼吸。鼻咽部淋巴瘤以耳鸣、听力减退较显著。 (4)胸部：纵隔是 ML 的好发部位，病变最初发生于前中纵隔、气管旁及气管支气管淋巴结，双侧纵隔受侵多于单侧。 。 (5)腹部： 31)胃肠道：胃原发 ML 较多，绝大多数为 NHL，肠道以小肠，尤以十二指肠、回肠或回盲部较多。胃 ML 源于胃黏膜下层的淋巴滤泡，早期无症状，随病变进展可出现消化不良、上腹不适等非特异性症状，随之可出现呕血、黑便、上腹包块、贫血、消瘦等症状。肠道
5、 ML 多表现为腹痛、腹泻、腹部肿块、消化不良、贫血、消瘦等，严重时可导致梗阻或穿孔。 2)肝脾：肝脾原发 ML 少见，多为继发受侵。HL 伴膈下淋巴结受侵时，70%80%有脾受侵，尤其是混合细胞型或有全身症状的患者，脾肿大的 HL 病例仅 60%为组织学阳性。ML 的肝受侵多发生在疾病晚期或继发于脾受侵。 3)腹膜后、肠系膜及盆腔淋巴结：ML 常累及腹膜后、肠系膜及盆腔淋巴结，小肠淋巴瘤半数以上伴有肠系膜淋巴结肿大，盆腔淋巴结肿大者多同时伴有腹股沟淋巴结肿大，腹膜后淋巴结肿大的NHL 患者易有发热。 (6)皮肤：ML 可原发或继发皮肤侵犯，多见于 NHL。蕈样霉菌病恶性程度低、病程缓慢，受侵
6、皮肤相继表现为红斑期、斑块期、肿瘤期，逐渐侵犯淋巴结，晚期可以累及内脏。ML 的皮肤侵犯可表现为单发或多发的皮肤结节，或与周围皮肤界限不清，皮肤表面呈淡红色或暗红色皮肤结节，可伴有疼痛，肿块可以破溃或糜烂。此外，也可表现为非特异性皮肤病变，如糙皮病样丘疹、结节性红斑等。 (7)骨髓：ML 的骨髓侵犯表现为骨髓受侵或合并白血病，多属疾4病晚期表现之一，绝大多数为 NHL。淋巴母细胞淋巴瘤常合并急性淋巴细胞白血病，小淋巴细胞淋巴瘤可合并慢性淋巴细胞白血病。 (8)其他表现：ML 可以原发或继发于脑、硬脊膜外、睾丸、卵巢、阴道、宫颈、乳腺、甲状腺、肾上腺、眼眶球后组织、喉、骨骼、肌肉软组织等，均以
7、NHL 多见。 2.全身表现 (1)全身症状：ML 常见的全身症状有发热、盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒、乏力等。约 10%的 HL 首发表现为全身症状，发热可表现为午后低热或周期性发热，全身症状明显者多属进展期，预后不良。(2)全身非特异性病变：ML 可伴有一系列的神经系统和皮肤的非特异性表现。神经系统病变可表现为运动性周围神经病变、多发性肌病、进行性多灶性脑白质病、亚急性坏死性脊髓病等。 (3)免疫、血液系统：ML 诊断时 lO%20%可有贫血，患者可有白细胞或血小板增多、血沉增快、类白血病反应，乳酸脱氢酶(LDH)升高与肿瘤负荷及不良预后相关。免疫功能异常的患者表现为自身免疫性溶血性贫血、Co
8、ombs 试验阳性、血清单克隆免疫球蛋白异常增高、淋巴细胞转化率及巨噬细胞吞噬率降低等。 【诊断 】ML 的诊断主要依靠临床表现、影像学及病理学检查。病理组织学诊断和分型是制订治疗原则和判断预后的重要依据，是必不可少的步骤。 1.临床特点凡无明显原因的进行性无痛性淋巴结肿大，都应及早5切除肿大淋巴结行病理检查，即使肿大淋巴结经抗炎、抗结核等治疗后暂时缩小，如果再次增大，也应及时进行病理活检。如果肿大的淋巴结经多次活检均为反应性增生，则应密切随诊。对只有纵隔、腹腔或腹膜后淋巴结肿大的患者，在进行全面检查后，应及时进行腔镜检查，必要时也可采取开胸、开腹探查术，以获得病变组织，进行病理诊断。对有较长
9、时间发热、盗汗及消瘦等症状的患者，即使不伴有体表淋巴结肿大，也应注意除外 ML。 2.病理诊断结合组织形态学、免疫组织化学和分子生物学等技术，绝大多数患者可以明确诊断和分型。切取活检组织时应注意以下几点： (1)体表淋巴结活检时，要选择增长迅速、饱满、质韧的肿大淋巴结，尽量完整切除，不要选用针吸穿刺细胞学检查或针吸活检。 (2)尽量选择受炎症干扰较小部位的淋巴结进行活检，如锁骨上、颈部、腋下、滑车上、颏下等处肿大的淋巴结。 (3)术中应避免挤压组织，切取组织后尽快固定。 (4)怀疑胃淋巴瘤的患者进行胃镜活检时，应尽可能钳取足够的黏膜下层组织。 3.影像诊断可根据病情选择 X 线、超声、 CT、
10、MRI、胃肠造影等影像学检查手段，对了解肿瘤侵犯的部位和程度、临床分期、制订治疗计划、判断预后、动态观察治疗效果、随访和及时发现复发病变，都有重要的临床意义。放射性核素镓(Ga)扫描对治疗后纤维化和肿瘤残存或复发病变可起到鉴别作用，正电子发射断层扫描6(positronemissiontomography，PET)在这方面的作用也得到了越来越多的肯定。 4.实验室检查血常规、血生化和血沉等实验室检查，对了解病情、判断机体状况和预后也有价值。 【综合治疗】 首次治疗的成功与否对 ML 的预后起到至关重要的作用。治疗前必须充分了解患者的机体状态、病理类型、临床分期等因素，准确评估预后，制定有计划的
11、合理的综合治疗计划，以达到最好的治疗效果。 ML 的治疗以化疗为主，放射治疗虽然近年来在 ML 治疗中所占的比重有所下降，但仍然是局限期患者重要的治疗手段之一，即使对于进展期的患者，局部残存病变的放射治疗仍然具有重要的临床意义。儿童患者的放射治疗必须十分慎重，以免影响生长发育，产生远期并发症。原发于消化道的 ML 如发生或可能发生梗阻、穿孔，则常首先需要外科手术切除。近年来针对特异性抗原的单抗、自体造血干细胞支持下的高剂量化疗、新的抗肿瘤药物的应用等，使ML 的疗效有了新的提高，治疗也更趋向于个体化，患者的生活质量受到了更多的重视和保证。HL 已经成为可治愈的疾病，NHL 的总体长期无病生存率
12、也超过了 50%。ML 的疗效判定，近年来更多采用 Cheson 标准。1.HL 的治疗根据不同病期，HL 患者将采取不同的治疗策略。局限期 HL 的治疗原则是化放疗联合，合理的综合治疗可使患者的 5 年无病生存率达到 85%95%，进展期患者以全7身化疗为主，5 年无病生存率可达到 30% 85%。HL 最常用的一线化疗方案是 ABVD(ADM，BLM，VLB，DTIC)和StanfordV(HN， ，ADM，VLB ，VCR，BLM，VP-16，PDN)，增加剂量的 BEACOPP(BLM，VP-6，ADM，CTX，VCR，PCB。PDN)方案可作为 IPS4 分的进展期高危患者治疗的选择
13、。不伴有巨大肿块的 I/期患者通常给予 4 周期的 ABVD 方案，CR 或 CRu 者再给予 2 周期 AB-VD 方案的巩固化疗或放疗。伴有巨大肿块的/期患者 ABVD 方案化疗 46 周期，后续巩固放疗。A 期结节性淋巴细胞为主型 HL 可以只给予受累野或区域放疗，如不能耐受放疗也可以选择严密的随诊观祭。/期患者以化疗为主，通常给予 68 周期的 ABVD 方案化疗，46 周期后评价疗效，达 CR 或 CRu 者再给予 2 周期的巩固化疗，伴有巨大肿块者给予巩固性放疗。如果选择增加剂量的 BEACOPP方案则应在 4 周期化疗后和完成全部 8 周期化疗后评价疗效， CR或 CRu 者行原
14、发病灶5cm 处的巩固放疗。 二线化疗方案选择的原则应该根据复发的类型和既往治疗时的用药情况，高剂量化疗联合自体造血干细胞移植是复发患者可供选择的治疗方案。如果条件允许，解救治疗后应该行自体造血干细胞支持下的高剂量化疗。一些研究显示，复发时肿瘤负荷小的患者(不是原发耐药)或许不需要移植前的解救化疗，可以直接接受自体造血干细胞移植。 氮芥、丙卡巴肼、卡莫司汀、左旋苯丙氨酸氮芥等药物会对造血8干细胞的数量和质量产生负面影响，所以在解救治疗中已很少应用。MOPP 方案对长期生存者有明显的生殖毒性，目前已很少应用。 2.NHL 的治疗 NHL 分为不同的类型，具有不同的预后，应该采取不同的治疗策略。
15、(1)慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤：慢性淋巴细胞白血病/ 小淋巴细胞淋巴瘤是同一个疾病的不同发展阶段，治疗原则相同。绝大部分 CLL/SLL 患者伴有骨髓和 (或)外周血受侵，只有极少数仅表现为 SLL，所以改良的 Rai 分期在临床上更实用，也能提供重要的预后信息。对于 AnnArbor-Cotswolds 分期中/期和/ 期的患者应该采取不同的治疗策略，/期患者可以采取局部放疗或观察，伴有下列情况时应该考虑治疗，包括出现临床症状、肿块威胁脏器功能、血细胞减少、肿块巨大、病情持续进展、病理类型发生改变或患者要求治疗。/期患者除上述情况外，如果伴有自身免疫性的血细胞减少或反复发作的感染
16、，也是治疗的指征。Rai 分期中高危的患者，即使没有上述情况，也应该立即治疗。 目前的常规治疗不能治愈 CLL/SLL，应该鼓励患者参加合适的临床试验。一线化疗方案包括氟达拉滨(fludarabine，福达华，FLU)利妥昔单抗(rituximab，美罗华，MabThera) 、瘤可宁泼尼松、环磷酰胺泼尼松、CVP(CTX，VCR ，PDN)、FC(FLU ，CTX)利妥昔单抗，二线化疗方案包括阿仑单抗、PC利妥昔单抗、未使用过的一线联合化疗方案利妥昔单抗或阿仑单抗。 (2)滤泡淋巴瘤：滤泡淋巴瘤(follicularlymphoma，FL)分为91、2 、3 级，这里主要叙述 l、2 级滤泡淋巴瘤的治疗原则， 3 级滤泡淋巴瘤的治疗原则与弥漫大 B 细胞淋巴瘤相同。化疗后缓解的患者应该定期随访，复发时需要再取活检，明确病理类型是否发生了改变，对于 LDH 增高、已经存在的病变近期明显增大、结外病变、新出现 B 症状的患者更应明确病变
