《营养支持47597》由会员分享，可在线阅读，更多相关《营养支持47597（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、危重病人营养支持危重病人包含急性严重创伤或严重感染，器官急慢性障碍等的病人，他们多呈高代谢状态，分解代谢高于合成代谢。营养支持则是保持危重病人机体组织器官结构功能、维护细胞代谢、参与生理功能调控与组织修复、促进病人健康的重要治疗措施。营养支持途径有肠内营养（TEN ）和肠外营养（ TPN）营养支持选择原则：1 优先选择肠内营养(TEN)。2 优先选择外周静脉肠外营养。3 肠内营养不足时, 可用肠外营养补充。4 营养需要高或希望短期改善营养时用 TPN。5 需要较长时间营养支持时, 应设法应用 TEN。 一 肠内营养（一） 适应症 1 经口摄食不能不足或禁忌：如口腔手术、脓毒病、知觉丧失等。2
2、胃肠道疾病：如短肠综合症、胃肠道漏等。3 其他：如心血管疾病、肝肾功能衰竭等。（二）禁忌症：1 年龄小于 3 个月的婴儿不能奈受高张液体膳的喂养。 2 胃部分切除后不能奈受高渗糖的膳食，易产生倾倒综合症。3 空肠瘘的病人由于缺乏足够的吸收面积，不能贸然管饲以免加重病情。 4 处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎和腹泻急性期均不宜给予 TEN。 5 症状明显的糖尿病、接受高剂量类固醇药物治疗的病人不能耐受膳食的高糖负荷不宜给予 TEN。 （三）喂养管选择：1 聚氨酯管道：对胃酸不敏感，易弯柔软，可放置 68 周。2 聚乙烯管道：柔软性差，对胃酸敏感，一般放置七天就应更
3、换。3 硅胶管：内径细，容易堵塞。（四）饮食的选择：1 完全饮食：所需各种营养齐全，分要素饮食和非要素饮食。 （1）要素饮食：氮源为氨基酸的混合物、氮源为低聚肽如百普素和氮源为蛋白质水解物如能全素。 （2）非要素饮食氮源为整蛋白：均浆饮食、混合奶、婴儿饮食等。 2 不完全饮食 ： 包括仅含一种或以一种营养为主的饮食如糖类、蛋白质、脂肪、维生素和矿物质和复合营养素制品。 3 特殊应用的饮食（治疗与营养支持双重作用）：（1）先天氨基酸代谢缺席饮食；（2）肝、肾功能衰竭饮食；（3）创伤饮食；（4）减肥饮食；（5）其他。（五）肠内营养投给途径：1 口或鼻-胃途径。 2 鼻- 十二指肠(空肠) 途径。
4、3 食道( 咽)造口。4 胃造瘘(手术、内镜)。 5 空肠造瘘。（六）投给方法：口服和管饲 （七）肠内营养的并发症：1 喂养管并发症：误入气管、消化道穿孔。2 误吸：昏迷病人突然增加输注量和速度。 3 腹泻与便秘：负荷过重、不耐受、乳酸过多、细菌或霉菌污染、温度太低等。 4 肠道习惯改变：肠痉挛、腹胀、恶心和呕吐。 5 水电解质失衡：脱水、高钠、高氯。 6 血糖紊乱：低血糖、高血糖。 7 乳糖不耐受。（八）肠内营养的优点：1 肠道功能需要消化液和多肽的维护。 2 营养素肠道门静脉机体利用高。 3 营养素可以改善和维护肠道粘膜结构和功能。 4 营养代谢耗能低于肠外营养 EN/PN=1/1.2。
5、5 所需技术、设备、使用和管理费用低于肠外营养。 6 肠内营养的价格效益比高于肠外营养。二 肠外营养（一）强有效的适应症： 1 胃肠道吸收功能障碍：如大量小肠(70%)切除，放射性肠炎，SLE，胶原性疾病等。2 大剂量化、放疗和骨髓移植的病人。 3 中重度急性胰腺炎。 4 重度分解代谢: 50%烧伤、大手术、 脓毒血症。 5 严重营养不良伴胃肠功能障碍。（二）可能有效的适应症： 1 大的手术创伤及复合性外伤。 2 中度应激。 3 吐剧妊娠或神经性拒食。 4 需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良。 5 入院后 710 天内不能建立充足的肠内营养。（三）禁忌症：1 胃肠道功能正常,能获得足够的营养
6、 。2 估计TPN 应用不超过 5 天。 3 原发病需及早手术，不宜强求于术前行人工胃肠支持。4 预计发生人工喂肠支持并发症的危险大于其可能带来的益处 。 （四）营养液的组成： 1 碳水化合物：为人体供能主要物质，每日所需量根据病人的体重、消耗量、创伤及感染程度而定。常用的种类有葡萄糖（5%、10%、25%、50%、70%） 、果糖、转化糖、木糖醇、山梨醇、麦芽糖 。 2 脂肪（1）脂肪乳剂： 如植物油、乳化剂、等渗剂等。其特点为热量高、含有必需脂肪酸、 渗透压低、 无利尿作用、 不从尿粪中丢失。 （2）中、长链脂肪酸 ：其特点为供能快、对免疫无影响、对肝功能影响小。 （3）结构脂肪酸： 如鱼
7、由秩肪酸其特点是可防止血管硬化及血小板凝聚。 3 维生素（1）水溶性维生素体内无储备禁食期间需要补给，临床应用的种类有水乐维他、九维他等。 （2）脂溶性维生素人体内有储备故不能长期使用，临床使用的种类有维他利匹特等。 4 电解质（1）钾： 肾功能正常时每天补给 23 克。 （2）钠： 每天需要 4、59 克。 5 微量元素：短期营养支持可用、可不用，长期营养支持必需用，常用制剂有安达美，常用片剂有 21 金维他、施而康。 6 水：成人每天需要水 30mL/Kg。（五）给药途径： 1 周围静脉途径：因营养液的渗透压较高，短期内即可发生血栓性静脉炎,仅限于只需短期 TPN 支持的病人，且营养液中葡
8、萄糖与氨基酸的浓度不宜过高。 2 中心静脉途径：上腔静脉因其血流速度快，血管管径较大明显减少了血栓性静脉炎的发生率，因此被认为是进行有效的长期 TPN 支持治疗的最为适宜的途径。最常用的为锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管。（六）并发症： 1 中心静脉置管的并发症如气胸、血胸、心脏填塞，纵隔积水颈动脉损伤等。 2 与中心静脉置管有关的感染并发症如锁骨骨髓炎、心内膜炎、化脓性关节炎等。 3 人工胃肠代谢并发症：（1）糖代谢异常常表现为高血糖、低血糖、糖尿和渗透性利尿。 （2）蛋白质代谢异常常表现为高血氨和高氯性代谢性酸中毒。（3）脂肪代谢异常常表现为必须脂肪酸缺乏和高脂血症。 （4）电解质和微量元素失
9、衡。 （5）肝脏和胆量道并发症可表现为肝功能障碍、胆石症、胆囊郁积等。 （6）代谢性骨病表现有骨软化、病理性骨折等。三 营养支持的监测（一）体重 体重是评价营养状态的一项重要指标，TPN 早期的病人测体重每周 12 次。注意水钠储留所至的假性体重增加，用理想体重百分率表示。（二）上臂中点肌肉周径 每周测一次，可判断骨骼肌量的变化。（三）总淋巴细胞记数 反映免疫功能的一项简易指标，每周监测一次。（四）氮平衡 体内代谢过程产生的氮大部分经尿排出，其他经汗和粪排出。（五）肝功能监测 每周 2 次，包括总胆红素、直接胆红素、GPT、GOT 、AKP 。（六）血脂监测 每 2 周一次，包括总胆固醇、甘油
10、三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白。 （七）血常规监测 每周 2 次 包括红细胞几数、血小板记数、白细胞记数加分类。（八）血糖尿糖监测 （九）血电解质和尿电解质监测 （十）血气分析了酸碱平衡情况四 严重创伤、感染、器官功能障碍病人的营养支持（一）心功能不全 心功能不全的病人首选营养支持途径为 TEN，避免直接增加心脏负担，当不能口服或胃肠功能障碍时才考虑TPN。当无额外液体丢失情况下，液体量为 15002000mL/d，能量用葡萄糖和脂肪乳剂供给。脂肪乳剂需控制用量和输注速度，否则会增加血中游离脂肪酸的浓度，加重心肌损害。 （二）肺功能不全 营养物质的选择要尽量使 CO 的产生减少，因此常用脂肪乳剂。无额外液体丢失情况下，液体量为15002000mL/d，防止水分过多引起肺水肿。（三）肝功能不全病人要用支链氨基酸 支链氨基酸不仅可增加可用的氨基酸量，还可调节支链氨基酸和芳香族氨基酸的比例，改善肝性脑病。（四）肾功能不全 为减少血中尿素氮的蓄积，通常采用蛋白质限制摄入的方法，控制在 2040g/d。肾功能不全的病人要限制液体量，宜用高能量高浓度的物质，如制服乳剂、高渗葡萄糖等。
