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1、1急性冠脉综合征患者血清肿瘤坏死因子 水平与冠状动脉斑块形态的关系【摘要】 目的 探讨冠心病患者血清肿瘤坏死因子（TNF ）水平与冠状动脉斑块形态的关系及斑块破裂的原因。方法 109 例住院接受冠脉造影的患者根据临床诊断分为正常对照组和急性冠脉综合征（ACS）组。再经 64 排螺旋 CT 检查根据斑块形态分为正常对照组，型、型、型斑块组。对纳入者进行血清TNF 检测并对照分析。结果 ACS 组型、型、型斑块组TNF 血清水平显著高于正常冠脉组(P0.01)；型斑块组TNF 血清水平显著高于型、型斑块组(P0.01)；型与型斑块组血清 TNF 水平相比也有明显升高。结论 血清 TNF水平增高是
2、ACS 危险因子之一，其水平可作为判断 ACS 严重程度的指标之一，提示局部炎症反应是导致冠状动脉斑块破裂的一个重要原因。 【关键词】 多层螺旋计算机体层摄影术；冠状动脉；肿瘤坏死因子 ；斑块形态急性冠脉综合征(ACS)是一种最常见的心脏病。血清肿瘤坏死因子 （TNF ）作为一项比较敏感的炎症指标，其水平与ACS 的发生、发展及预后密切相关1 ，长期以来，选择性冠状动2脉造影(coronary angiography，CAG) 依然是诊断冠心病的“金标准” ，但它属于有创性检查。多层螺旋 CT(MSCT)的出现，极大地推动了无创冠状动脉成像技术的发展2 。本研究探讨通过观察ACS 患者血清 T
3、NF 水平与冠状动脉斑块形态的关系，探讨斑块破裂的发生原因，以及对于不稳定斑块的识别进而采取措施。1 材料与方法1.1 研究对象及分组1.1.1 选用2008 年 5 月 2009 年 9 月本院 109 例住院接受冠脉造影的患者，分别进行 64 排螺旋 CT 冠脉造影检查和血清 TNF 检测。冠脉造影采用 Judkin 法。每一血管至少 3 个以上的多体位投造，对狭窄程度大于等于 50%并100%的斑块进行形态学分型。综合 Ambrose 分型方法将病变分为 3 型:I 型表面光滑的向心或偏心，且基底部较宽的病变；型包括基底部较窄或尖角状(两者表面光滑或不光滑)，龛影及表面凸凹不平或火山口样
4、的病变；型指长段不规则狭窄病变3 。将所有研究对象分为正常冠脉组(20 例)、型斑块组(28 例)、型斑块组(32 例) 及型斑块组(29 例)。31.1.2 纳入本研究的患者根据临床诊断分为三组正常对照组 20 例；急性冠脉综合征组（ ACS）89 例( 不包括急性 ST 段抬高的心肌梗死 )。1.1.3 64 排螺旋 CT 冠脉造影成像及图像重建使用美国 GE 公司 64 层螺旋 CT 进行扫描。扫描过程中要求患者 1 次屏气 1012 s，扫描参数为:120 kV；90 mA；探测器宽度 0.6 mm。球管转速 330 ms/周。螺距 0.25。重建层厚 0.6 或0.75 mm。重建间
5、隔 0.4 或 0.Sl nm。而后将 CT 扫描原始数据图像传送到 aw43 型工作站进行图像重建等后处理,筛选出螺旋 CT 图像质量最佳者用于血管评价。1.2 实验室指标的测定采集患者冠脉造影当日清晨（冠脉造影前）空腹血 3 ml 进行 TNF 指标的测定。1.5 h 内分离血清。采用美国产 Axsym 仪，用荧光微粒子发光法测定。1.3 统计学处理4采用 SPSS 13.0 软件进行处理，计量数据用 xs 表示，计量数据用卡方检验进行统计学分析。2 结 果2.1 ACS 组和对照组各型斑块的分布ACS 组型斑块、 型斑块的分布显著高于型斑块（P0.001） 。见表 1。表 1 三种形态斑
6、块的分布（略）2.2 各组患者血清 TNF 水平比较各型斑块组 TNF 水平显著高于对照组（P0.01） ；型斑块组、型斑块组组平均血清 TNF 水平高于型斑块组（P0.01） 。见表 2。表 2 血清 TNF 水平比较(略)3 讨 论研究表明，冠状动脉造影所示的型斑块常代表斑块破裂及(或)其表面血栓形成而常见于 ACS 病人检测4 。TNF 是一项较敏感的炎症反应指标，研究提示 TNF 与动脉粥样硬化及冠心病的发生、发展密切相关，特别是对 ACS 的发生有重要影响 5 。本研究表明，型斑块病人组血清 TNF 水平较、型斑块组明显5增高，且型斑块组与、型斑块组之间反映心肌损伤及坏死的敏感性指标
7、血清 TNF 水平无显著差异，提示型斑块组血清TNF 的增高与全身炎症及心肌损伤无明显相关，而是由斑块破裂局部的炎症反应所致6 。那么，局部炎症反应到底是斑块破裂的原因，还是斑块破裂的结果呢?有研究表明，稳定性心绞痛患者经皮冠状动脉成形术(将导致斑块破裂) 后 TNF 水平较术前无增加，说明斑块破裂本身并不能引起增高7 。因此从本研究所得的结果可以推测，炎症反应是导致斑块破裂的原因8 。本实验中 ACS 组病人血清 TNF 水平型斑块组最高，型斑块组和 I 型斑块组依次减低，且均显著高于正常冠脉组，提示血清水 TNF 平增高是ACS 危险因子之一9 ，并可作为判断冠心病严重程度的指标之一。【参
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