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1、肠镜下支架置入术在梗阻性结肠癌治疗中的应用【摘要】 目的：探讨结肠支架在结肠癌切除 I 期吻合手术及姑息治疗中的应用价值。方法：观察结肠检查证实为结肠癌的病人经肠镜引导置入支架引流后的 I 期吻合及姑息治疗的效果。结果：梗阻性结肠癌的病人置入支架引流后 I 期切除吻合术的病人, 治愈出院无吻合口瘘的发生。不能手术切除肿瘤的病人置入支架后,近期疗效理想, 多数可在 24内解除梗阻,提高生活质量。结论：结肠支架植入可为手术提供满意术前准备或得到满意姑息治疗, 且治疗中无严重的并发症。 【关键词】 梗阻性结肠癌梗阻性结直肠癌占结肠梗阻原因的 55%左右。机械性肠梗阻占结直肠癌的 17%,多发生于肿瘤
2、晚期,由肿瘤腔内生长或腔外转移的肿大淋巴结压迫所致。左半结肠更多见。近几年随着技术的进步,开始将原本用于血管狭窄治疗的金属内支架应用到食管、胆道梗阻的治疗中,并取得显著疗效,我们进行 7 例梗阻性结直肠癌支架置入术,取得较好效果,现报告如下。1 临床资料 1.1 一般资料:我院于 2003 年始至今施行了 7 例梗阻性结肠癌的支架置入术。男 5 例、女 2 例，年龄 5784 岁，经临床诊断为肠梗阻行结肠镜检查示结直肠癌，并经病理证实。直肠癌 5 例、乙状结肠癌 2 例行支架置入引流的 I 期切除吻合术,5 例因高龄拒绝手术，行支架置入解除梗阻。1.2 方法：术前可给予少量镇静药以安定患者情绪
3、,润滑肛管,将一根 0.035 英寸弯头超硬吸水导丝和一长 70100的 7r 配套导管,在肠镜引导下,将导丝和导管超过梗阻段,撤出导丝,明确无肠穿孔且位置明确后,通过导管引入长 260、直径 0.035 英寸交换导丝,将其头端超过结肠肿块以远 ,固定导丝撤出导管 ,在交换导丝引导下引入支架输送系统,使支架覆盖梗阻段全部及其近侧和远侧 2以上的距离 ,支架位置确定无疑后,固定推送器,回撤外套。1.3 结果：7 例患者根据病变范围大小、选择不同型式的支架，均获成功，24h 后拍腹部平片示支架扩展良好。腹胀好转，肠梗阻解除。2 例 1 期切除吻合术的病人，治愈出院无吻合瘘的发生。另 5 例肠梗阻解
4、除，3 个月后检查患者均健在，生活质量提高，未发生再次梗阻。2 讨论放置金属内支架治疗结直肠癌梗阻是一种安全有效的方法,与外科方法比较具有痛苦小、安全、简便、住院时间短、恢复快、重复性强、能维持正常生理排泄通道的特点,易被医患双方接受等优点,值得大力推广。内支架治疗结肠梗阻为失去外科手术机会的晚期肿瘤患者及放弃手术治疗的患者提供姑息性解除结肠梗阻的治疗机会，并可使结肠癌患者得到 I 期切除吻合手术.2.1 病例的选择：由于所用的支架并非针对结肠的解剖及生理特点而设计的,而是把其他类型的支架用于肠道,故支架推送系统的缺陷影响了其应用范围。结合文献, 我们认为结肠支架的植入应该考虑结肠狭窄的部位、
5、长度及程度等方面的问题。此技术相对地适用于左半结肠部位的狭窄,狭窄的程度也是应该考虑的因素。对于完全狭窄或由于其他原因引起的不能通过导丝的患者,结肠支架的植入是相对禁忌的，不适宜此技术操作的进行。因为结肠支架植入的关键在于能结肠镜的引导下导入导丝并能通过狭窄部位。一般认为,狭窄长度3最适合于支架植入, 狭窄长度最长不宜超过 10,否则,操作难度大, 手术成功率低,且易引起支架堵塞,并发症多。2.2 支架植入后处理：支架置放后, 应在 24h 拍腹部平片或肠镜观察,本组 3 例患者支架释放后 24拍片，支架均已展开。对支架位置和肠梗阻缓解情况需进行随访观察。如支架扩张完全、位置合适,但梗阻症状不
6、能缓解者需采取钡灌肠检查, 除外合并其它部位梗阻,为临床下一步治疗提供参考。肠梗阻解除后,拟行手术切除的病例, 经肠道准备,一般在植入支架 68后行肿瘤切除。已确定肿瘤晚期等不宜手术的病人,选择腹平片、钡灌肠或结肠镜等检查方法,分别于置放支架后 1 个月、3 个月和每隔 6 个月随访观察支架开放情况3。2.3 支架植入疗效观察：植入支架后 244d 内解除梗阻, 解除梗阻后择期行手术切除、端端吻合术,没有因手术而导致死亡或吻合口瘘、感染等术后并发症的报道2。有的金属支架作为永久性治疗,近期疗效甚佳, 远期疗效有待于进一步观察 ,报道平均生存时间6.4 个月(112 个月)。2.4 支架植入并发
7、症及其处理：常见的植入并发症有腹痛、出血、肠梗阻未缓解、支架滑脱、梗阻复发等。由于术中导丝和支架输送器均可损伤肠管,引起少量出血和轻度腹痛, 一般无需特殊处理,在较短时间内均能自愈。肠梗阻未缓解的原因可能系支架未能在狭窄区域完全释放。可重新释放支架或手术解除梗阻。由于结肠的解剖特点,肿瘤周围经常存在逆蠕动可使原释放在准确部位的支架发生滑脱,一经腹平片或灌肠检查发现支架移位, 需重新释放支架或手术治疗以预防梗阻再次发生。肿瘤组织或肉芽组织向腔内生长及粪便嵌塞均可引起梗阻。为了防止因后者而引起的梗阻,可放置带膜支架、服用缓泻剂保持大便通畅, 当梗阻发生时需分别采取重新释放支架和结肠冲洗等方法解除梗
8、阻4。金属内支架的应用为结直肠癌梗阻的治疗提供了又一方法,效果良好, 但仍有几方面问题需要解决 :目前尚未找到完全适合于各种类型肠梗阻的支架,即不但能解除梗阻, 而且防止易位,避免穿孔,价格低廉，易于放置;大多数支架的放置是为了姑息性治疗结直肠癌引起的肠梗阻, 不能针对病因治疗1。放置乙状结肠以上结肠段腔内支架难度较大,是一个发展方向5。今后, 需进一步探索以金属内支架为引导物针对肿瘤本身的治疗,以期进一步延长患者的生存期。【参考文献】1 张中民，李尊民金属内支架在结直肠癌梗阻治疗中的应用J国外医学肿瘤学分册，2000，27(2)：42 黄顺荣，秦千子，麦 威，等梗阻性结肠癌的病人置入支架引流后的 I 期切除吻合术J大肠肛门病外科杂志，2000，6(4)：12.3 郑 强，薛 平，卢海武，等內镜下支架置入治疗左半结肠恶性梗阻J中国內镜杂志，2005，9：942.4 贺洪德，孙立军，李敬帮，等应用结肠支架治疗左半结肠肿瘤性梗阻J实用放射学杂志，2002，18(8)：695.5 茅爱武，杨仁杰，高中度，等经肛门放置高位结肠支架的临床应用J中华肿瘤杂志，2000，22(6)：525.
