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1、1影响腹部创伤患者损害控制手术后生存率的 相关因素分析作者：薛绪潮，申晓军，王尧，张旭魁 【摘要 】 目的 探讨影响实施损害控制手术（DCS ）腹部创伤患者生存率的相关因素。方法 回顾性分析 27 例实施 DCS 患者的临床资料，比较存活组和死亡组病人的术前一般情况、ISS、手术方式、治疗情况及各种围手术期生命体征、器官功能变化情况，最后采用多因素 Logistic 回归分析影响患者生存率的相关预后因素。结果 影响 DCS 患者术后生存率的因素包括年龄、ISS、术前体温和碱剩余（BE）值、估计失血量、ICU 入室体温以及住院时间（P0.05） ；其中，年龄增长、术前 BE 绝对值增加和 ICU
2、 入室体温降低是预测DCS 术后患者生存率的独立预后因素（P0.05） 。结论 DCS 有助于提高严重腹部创伤患者术后生存率，年龄增长、术前 BE 绝对值增加和 ICU 入室体温降低是影响生存率的独立预后因素。 【关键词】 腹部损伤；损害控制；生存率Abstract： Objective To investigate the efficacy of dmage control surgery(DCS) and predictors of survival rates in 27 severe abdominal trauma patients.Methods From May 1998 to
3、February 2007,27 patients with severe multiple trauma 2were managed by DCS.All the patients were divided into two groups: survivors group(15 cases) and death group(12 cases).All of the demographic,physiologic and medical parameters were collected and compared between two groups.Multiple logistic reg
4、ression analysis was performed to identify possible predictors of survival rates.Results The overall survival rate of all the patients was 55.56%.With respect to predictors of survival rates,statistically significant differences（P 0.05）were found in several parameters,including age,ISS,initial tempe
5、rature and base excess(BE),estimated blood loss,initial ICU temperature and hospital days.At last,age increasing,absolute value increasing of initial BE and lower initial ICU temperature were determined as independent predictors of survival rates by multiple logistic regression analysis.Conclusion D
6、CS is helpful to increase survival rates of severe abdominal trauma patients.Age increasing,larger absolute value of initial BE and lower initial ICU temperature could independently predict survival of the patients.Key words：abdominal injury;damage control;survival rates31993 年 Rotondo 等1提出的“损害控制手术”
7、 （damage control surgery,DCS）理念已经广泛应用于各类创伤救治过程中，但文献所报道的术后生存率存在较大的差别。我院自 1998 年 5月2007 年 2 月共对 27 例严重创伤患者实施 DCS，最终存活 15例，本文将着重分析影响 DCS 术后生存率的相关因素。临床资料1 一般资料本组男性 21 例，女性 6 例；年龄 18 65 岁，平均 31.2 岁。自受伤至达到医院时间为 0.527 小时，平均 3.4 小时。致伤原因：道路交通伤 17 例，高空坠落伤 5 例，挤压伤 2 例，其他原因损伤3 例。腹部创伤情况：脾破裂 15 例，肝破裂 12 例（合并肝外胆道损
8、伤 2 例） ，其中级损伤 6 例，级损伤 5 例，胃小肠损伤 17 例，胰腺十二指肠损伤 6 例，结直肠损伤 8 例，腹部大血管损伤 4 例，肾及肾血管损伤 9 例，膀胱及尿道损伤 4 例。腹部损伤合并胸部损伤 22 例，合并颅脑损伤 8 例，合并脊柱损伤 5 例，合并四肢骨折13 例，合并骨盆骨折 8 例。其中，多发伤3 处者 3 例，3 处以上者 24 例。术后存活 15 例，死亡 12 例。2 DCS4本组病例全部按照“损害控制”的原则实施了应急手术或分期手术，即首先处理腹部创伤所引起的低血容量性休克和腹腔污染，采用胸腔闭式引流治疗血气胸引起的循环、呼吸功能障碍，采用开颅减压治疗急性颅
9、内压升高。初次手术后所有病例进入外科 ICU 监护，继续纠正循环及呼吸功能障碍。部分临时关闭腹腔病例在初次手术后 72 小时内行再次确定性手术，包括填塞物取出和胃肠切除手术等。根据情况期或期处理骨盆及四肢骨折等其他合并损伤。腹腔各种造瘘管的拔除或空腔脏器再手术均在 13 个月后完成。3 观察指标包括围手术期生命体征变化、ISS、动脉血气分析、各种出入量、手术时间、ICU 及住院时间、生存率等。4 统计学分析所有数据以s 表示，应用 SPSS11.0 软件进行双样本 t 检验，采用 Logistic 回归分析影响患者生存率的因素，P0.05 为差异有统计学意义。结 果1 腹部创伤的 DCS 方式
10、5在本组腹部 DCS 中，应用纱布填塞技术 9 例，其中肝脏填塞 5例（联合肝动脉结扎 2 例） ，腹膜后及盆腔填塞 3 例，肠系膜血管填塞 1 例。其他止血方式还包括：肾切除 5 例，脾切除 14 例，脾包膜修补 1 例，肝修补 4 例，不规则肝叶切除 3 例，门静脉修补 1例，肠系膜下动静脉结扎 1 例，左肾静脉结扎 1 例。另外，还有术后早期（12 小时内）血管造影和栓塞 2 例（肝总动脉和髂内动脉栓塞各 1 例） 。初次手术中控制污染方式包括：胃修补 6 例，十二指肠修补 2 例，胰腺修补 3 例，小肠修补 6 例，结直肠修补 5 例，膀胱修补 1 例，胃造瘘 6 例，十二指肠造瘘 5
11、 例，胆总管”T”管引流 8 例，空肠造瘘 10 例，末端回肠造瘘 8 例，横结肠造瘘 5 例，乙状结肠造瘘 4 例，膀胱造瘘 2 例。再次手术间隔 1871 小时，平均 29 小时，主要方式包括：胃肠道切除再吻合手术 10 例，膀胱造口 2 例，胆囊切除 1 例，胰体尾切除 1 例。腹腔填塞纱布于 DCS术后平均 7.58 天（0.5 21 天）取出。2 DCS 患者生存率本组病例术后存活 15 例，死亡 12 例，生存率为 55.56%。最常见的死亡原因为 MODS 6 例（50%） ，不可控制的凝血功能障碍导致失血性休克 3 例，中枢神经系统原因死亡 2 例，其他原因死亡 1例。63 D
12、CS 术后存活组和死亡组临床指标比较（见表 1）4 影响 DCS 手术生存率的多因素分析经两组间 t 检验分析，影响 DCS 术后生存率的因素包括年龄、ISS、术前体温和碱剩余（BE）值、估计失血量、 ICU 入室体温以及住院时间（P0.05） 。经 Logistic 回归分析，年龄增长、术前 BE绝对值增加和 ICU 入室体温降低是预测 DCS 术后患者生存率的独立预后因素（P0.05） 。表 1 DCS 术后存活组和死亡组相关临床指标比较*：两组均数比较差异有统计学意义讨 论1990 年以后多个有关创伤病人的处置规范在欧美发达国家陆续实施，包括“高级创伤生命支持计划(ATLS)” 、 “确
13、定性创伤外科治疗计划(DSTC)”和 DCS 等，有效提高了严重多发伤病人的救治成功率。其中，DCS 理念要求对发生致命性损伤的患者尽快实施简略的保命手术，待机体生理储备恢复至接近正常后再实施损伤确定性修复。本组 27 例病例均采用“应急手术” 、 “简化手术”或“分期手术”进行初步处理，符合 DCS 的理念。尽快止血并纠正凝血功能障碍是 DCS 成功的关键，止血的方法包括腹盆腔填塞、血管结扎以及重要血管修补。值得注意的是，本组中有 2 例复杂肝脏和盆腔损伤病人成功接受了肝周、盆腔填塞联合术后早期血管造影和栓塞治7疗，说明放射介入技术发展是 DCS 成功实施的重要保证，当出血部位隐蔽或难以处理
14、时尤显重要2 。有关 DCS 救治成功率的文献报道不一。Rotondo 等1 报道合并腹部大血管损伤的 DCS 病人实际存活率达到了77，Johnson 等3 报道在有经验的创伤中心 DCS 病人的总体存活率已经由 90 年代初的 58提高到 90 年代末的 90。而Shapiro 等 4对 19761998 年有关 DCS 的 33 篇文献报道进行分析，发现 1001 例 DCS 病人总体生存率为 50，2005 年Montalvo 等5报道 120 例 DCS 病人术后生存率也仅为40.8%。缺乏统一的 DCS 指征可能是造成术后生存率差别的重要因素。DCS 病例的选择至关重要，指征过宽会
15、延误病人的确定性治疗，而指征过严则可能导致病人丧失存活的机会。一般认为 DCS 指征只限于典型的大出血性生理衰竭病人。事实上，只有根据对创伤病人的损伤模式、对液体复苏的反应和出血量等因素的综合判断，在患者出现严重生理功能耗竭前及早做出实施 DCS 的决定，才能有效提高救治成功率6 。我们在本组病人中的应用经验显示，DCS 病例的选择应该综合患者的年龄、ISS 评分、术前体温、BE 值和估计失血量等因素，且并存的危险因素越多发生凝血功能障碍的概率越高，如 ISS25、术前体温35、浓缩红细胞（PRBCs ）输入10U8以及估计出血量4000ml 时，都应及时考虑应用 DCS 原则进行救治。本研究
16、显示，DCS 术后存活组和死亡组病人在术前体温、 ISS 评分、估计失血量和住院时间上有显著差异，而在控制其他因素后的分析显示，年龄、术前 BE 值和 ICU 入室体温是 DCS 患者死亡率的独立预后指标。本组病例的 ISS 均20，而死亡组 ISS 则更显著高于存活组，说明 ISS 仍是评价创伤的严重程度和预测创伤患者生存率的重要指标。与先前的研究相似，本研究也显示年龄是影响创伤病人存活率的独立因素，这与年龄增加导致术后并发症发生率上升和死亡的风险增加有关7 。由于碱剩余、失血量、体温等都可以直接或间接反应组织灌注的情况，因此，本研究的结果表明有效组织灌注下降的程度是决定 DCS 预后的决定性因素。文献报道，有21病人在严重创伤后、46在离开手术室时出现低温，低温本身还可以诱发心律不齐,降低心输出量，增加全身血管抵抗，改变氧离曲线并加重凝血功能障碍8 。因此，对于严重创伤病人重视维持有效组织灌注、预防低温和迅速复
