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1、1小儿非典型急性阑尾炎早期诊断探讨作者：徐琼华，傅林贵，解冰仙【摘要 】 目的 探讨小儿非典型急性阑尾炎早期诊断方法。方法 通过对所收治的 48 例非典型急性阑尾炎患儿的临床资料进行回顾性分析。结果 小儿非典型急性阑尾炎的临床特征不同于成人，原因是年龄越小其症状、体征越不典型。结论 选择恰当的诊断手段，既可减轻患儿的痛苦，又可减少并发症，对及时治疗此病具有重要意义。 【关键词】 小儿；非典型急性阑尾炎；诊断Abstract Objective To investigate the method of diagnosis of childrens acute atypical appendici
2、tis.Methods The clinical data of 48 patients with diagnosis of childrens acute atypical appendicitis in our hospital were analyzed retrospectively.Results Children with atypical clinical features of acute appendicitis is different from the adults,because they are more younger,their symptoms is more
3、atypical.Conclusion Choice of appropriate diagnostic tools,will ease the suffering of children,and reduce the complications of the disease and 2timely treatment is important.Key words children；atypical appendicitis；diagnosis急性阑尾炎是小儿最常见的急腹症之一。由于小儿解剖生理及免疫特点，病情进展快、变化大，年龄越小，症状越不典型。虽然其当前的病死率已降至 017%1 ，然而
4、阴性阑尾切除率却高达 10%15%2 。这说明为了患儿的安全，人为地扩大了手术指征，出现了一些误诊3，4 。所以，为了进一步提高小儿急性阑尾炎的治疗水平，不断地总结治疗经验是很有必要的。现将我院2004 年 1 月至 2008 年 1 月由小儿内科收治的 48 例非典型急性阑尾炎病例资料分析如下。1 临床资料11 一般资料 48 例中男女比例为 341，年龄 114 岁；院外病程最短 10 h，最长 8 天；平均确诊时间 312 天。4 年经手术确诊的小儿急性阑尾炎共 164 例，其中非典型病例占 293%。初诊时均未诉右下腹或转移性右下腹疼痛，13 岁小儿临床表现为发热、哭闹、烦躁不安、弯腰
5、。就诊最早期症状：脐周痛 27 例3（563% ） ，呕吐 11 例（229% ） ，发热 10 例（208% ） 。查体：右下腹固定性压痛 28 例（583% ） ，2 天后出现麦氏点压痛 6 例（最迟第 6 天出现） ，脐周压痛 7 例，上腹痛 3 例，全腹压痛 4 例。末梢血 WBC120109/L 34 例（708% ） ，分类N08，31 例（646% ） ，CRP （C 反应蛋白）增高占778%，100 mg/L 占 38%。21 例做腹部超声，异常 12 例（阳性率 571%） ，阑尾炎并脓肿者 100%异常。21 例穿孔并腹膜炎者中，病初有上呼吸道感染、急性扁桃体炎、急性胃肠炎
6、等疾病15 例（714% ） ，首诊无右下腹疼痛，小儿内科治疗 48 h 以上，最长达 5 d。穿孔率为 435%；确诊时间最短 10 h，最长 5 d,平均确诊时间 31 d。本组穿孔并腹膜炎平均年龄 35 岁。1.2 治疗与结果 本组非典型病例初诊为内科疾病行抗感染治疗无效，病情加重，后疑似阑尾炎，平均于就诊住院治疗后 282 h 转入外科治疗（最长 4 d） ，均经手术及病理诊断确诊为急性阑尾炎。其中单纯性 4 例，化脓性 11 例，坏疽性 12 例，阑尾穿孔并发腹膜炎 11 例，阑尾周围脓肿 4 例，盆腔脓肿 4 例，腹腔脓肿 2 例，均经手术治疗痊愈出院。其中 1 例阑尾周围脓肿及盆
7、腔脓肿病例初以腹泻、黏液脓血便收住院，初诊为细菌性肠炎，经抗感染治疗后病情好转，但体温波动，CRP 仍增高，疑似阑尾炎，动态腹部超声及外科会诊，第 4 天确诊为阑尾周围脓肿及盆腔脓肿。本组病例初诊为急性胃肠炎 19 例（396% ） ，上呼吸道感染 15 例（313% ） ，4肠蛔虫症 10 例（208% ） ，肠梗阻 2 例（42% ） ，肠系膜淋巴结炎 1 例（21% ） ，诊断不详 1 例（21% ） 。2 讨论小儿急性阑尾炎诊断较成人困难，最主要的原因是临床表现得不典型性5 。究其原因有三点：（ 1）小儿的生理解剖的特殊性。盲肠位置高且游离，使炎症不易局限，转移性右下腹痛的规律不明显，
8、右下腹压痛部位不固定；腹肌不发达，肌紧张不明显；阑尾易穿孔并易发生弥漫性腹膜炎等。这种情况年龄愈小愈明显6 。（2） 小儿诉说和表达的不成熟小儿不善于表达感受，不能诉说疼痛的过程和规律，不易指出疼痛的确切部位，甚至因恐惧（医院、医生 、手术及各种治疗等）而不肯说出疼痛，其真实的自觉症状往往被掩盖。 （3）查体困难学龄前儿童及婴幼儿由于哭闹及不配合使查体非常困难，尤其是在腹痛明显的情况下。对于诉说和查体困难的患儿，一方面要做好心理辅导，消除其陌生感和恐惧心理而取得其信任；另一方面要取得家属的支持。对于查体特别困难者，可以采取小儿入睡后或应用镇静剂，使患儿处于安静状态下进行，着重腹部上、下、左、右
9、的反复对比查体（压痛点 、肌紧张等） ，注意患儿的肢体反应及面部表情的变化，这种短期内的反复对比观察可以明显降低误诊率7，8 。腹部超声是目前急性阑尾炎中仅次于血常规的重要辅助检查。本组有 12 例患儿超声检查为阳性结果，其主要征象包括阑尾增粗 （直径08 cm） 、同心圆似的”靶”5样图像、探及粪石、腔内有渗液、局部不均质包块（阑尾周围脓肿） 。也有文章报道9阑尾炎超声征象为：单纯性阑尾炎呈两条平行的等号征；化脓性阑尾炎呈 C 字或 V 字形，其断面变粗；坏疽性阑尾炎壁增厚呈典型的双壁征。由于操作技术及机器分辨率的进一步提高，目前腹部超声诊断小儿急性阑尾炎的标准为：（1）发现最大直径6 mm
10、 的阑尾；（2）发现阑尾腔内有积液、有组织包裹的粪石9 。腹部超声检查在小儿急性阑尾炎诊断中的主要作用包括对非典型性阑尾炎的进一步确诊及排除与急性阑尾炎相似的非急性阑尾炎疾病。本组 12 例超声检查阳性结果患儿中有 8 例是对在临床上不典型表现患儿的进一步确诊才手术治疗的。另外，还有一些病例也是通过超声检查排除阑尾炎而免于手术的。腹穿主要用于坏疽、穿孔性阑尾炎，是对有无腹膜炎的进一步确诊。由于医疗条件的改善及对孩子的重视，就诊比较及时，所以腹穿检查现在临床上应用愈来愈少，偶尔见于年龄偏小、不典型患儿的延误诊治情况。本组仅有 2 例患儿行腹穿。急性阑尾炎患儿表现为发热及呕吐、腹痛、腹泻等消化道症
11、状，在小儿内科就诊而收住院，容易造成阑尾炎诊断延误。本病早期确诊能提高治愈率，降低死亡率，减少术后并发症。凡小儿有急性腹痛、腹泻、呕吐及不明原因发热症状，应高度警惕急性阑尾炎的可能。年龄越小，越易发生穿孔及腹膜炎情况，严重者可导致感染性休克而死亡，因此儿科医生应全面掌握小儿病理、生理特点，给予足够的重视，避免误诊误治，尽可能减少术后并发症。因此患儿入院后详细的询问病史，细心的查体，相关6的实验室资料，必要的影像学检查，以及综合分析，对早期诊断此病是非常重要的。本组发生穿孔并发腹膜炎 21 例（417% ） ，与文献报道一致。本组资料显示，阑尾炎并发脓肿者院外病程及确诊时间最长。有关小儿非典型急
12、性阑尾炎早期诊断的体会：（1）应熟练掌握小儿解剖生理、病理、免疫特点，详细询问病史，充分认识其临床特点。对病因不明的急性腹痛、呕吐、腹泻及发热者，应警惕急性阑尾炎的可能，门诊常规查末梢血中的白细胞计数、分类及CRP，及时请外科会诊。 （2 ）需耐心细致和反复进行腹部检查，注意患儿是否有右下腹固定性压痛。 （3）对经抗感染治疗无效，体温恢复不理想且仍有腹痛者，及时复查血象，监测 CRP 的变化，CRP居高不下者应高度警惕阑尾炎。 （4）动态监测腹部超声。文献报道超声诊断符合率为 79%90%10 ，但超声正常者不能排除患阑尾炎的可能。本组 1 例盆腔脓肿的患儿在住院 5 d 中动态检测超声3 次
13、后方确诊。 （5）学龄期女童要注意与妇科急腹症鉴别。 （6）一旦疑似本病，应早期转外科诊治。【参考文献】1 余世耀，施诚仁，潘伟华，等. 儿童急性阑尾炎若干临床问题 20 年回顾分析.中华小儿外科杂志， 2004，25 （2 ）：112115.2 Lessin MS，Chan M，Catallozzi M，et al.Selective use of ultrasonography for acute appendicitis in children.Am 7J Surg，2009，177： 193196.3 刘书新.其他疾病误诊为急性阑尾炎 21 例原因分析.临床误诊误治，2006，19 （
14、 12）：46.4 许跃迁，王高林.急性阑尾炎误诊分析.中华临床医学研究杂志，2006，12 （23）：32313232.5 吴阶平，裘法祖 .黄家驷外科学，第 6 版.北京:人民卫生出版社，2000，1153.6 刘文英，俞松，唐耘熳,等.小儿急性阑尾炎的诊治体会.中华小儿外科杂志，2004，25（2）：117118.7 Kirby CP，Sparnon AI.Active observation of children with possible appendicitis does not increase morbidity.Aust NZ J Surg，2007，71：412413.8 徐可强，谈瑞芳，谢广文，等.非典型急性阑尾炎 294 例临床分析.大理学报，2005 ，21（16）：1841.9 夏慧敏，符柳江，魏青，等. 腹部超声诊断在小儿急性阑尾8炎中的作用.中华小儿外科杂志，2004 ，25（2）：108109.10 岳华，李松山，赵峰子.B 超检查对急性阑尾炎的诊断价值. 现代医药卫生，2006，22（6 ）：831832
