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1、1小儿脑瘫下肢畸形的手术治疗【摘要】 目的 探讨手术治疗小儿脑瘫下肢畸形的效果。方法 回顾分析 2002 年 2 月至 2008 年 8 月，应用手术治疗小儿脑瘫下肢畸形 71 例（102 足）患儿的临床资料，男 47 例（70 足） ，女 24 例（32 足） 。年龄最大 29 岁，最小 4 岁，平均 9.5 岁。行走时呈尖足行走 38 例 48 足，马蹄内翻畸形 16 例 26 足，剪式步态 17 例 28足。结果 随访 665 个月，平均 38 个月。畸形纠正，步态正常或明显改善，足跟、第五跖骨头和第一跖骨头能完全触地行走 63 例90 足，占 88.2；畸形复发 7 例 10 足，占
2、9.8；1 例 2 足并发足外翻畸形，占 2.0。结论 外科矫形治疗小儿脑瘫下肢畸形是一种行之有效的方法，能较好的纠正下肢畸形，改善步行功能。 【关键词】 小儿脑瘫；手术；下肢畸形严重痉挛性马蹄足内翻及股内收肌挛缩是患肢长期在异常肌力、肌张力作用下的结果。脑瘫引起的儿童下肢畸形，严重影响患儿的站立及行走能力。然而，婴幼儿的脑组织处于生长发育旺盛时期，脑的代偿性强，可塑性大，此时从外界给予刺激性治疗、功能训练及辅以其他方法，可以使损伤的脑组织在不断发育过程中得到最大限度的代偿。轻度畸形者，早期通过运动疗法可以得到较好的改善，提高运动功能。部分患者通过运动疗法或佩戴矫形器不能改善者需2要手术治疗。
3、2002 年 2 月至 2008 年 8 月，我院应用手术治疗儿童痉挛性脑瘫下肢畸形 71 例 102 足，取得满意效果。1 资料与方法1.1 一般资料 本组 71 例（102 足）患儿，男 47 例（70 足） ，女 24 例（32 足） 。年龄最大 29 岁，最小 4 岁，平均 9.5 岁。随访665 个月，平均 38 个月。病因：早产 37 例，难产 16 例，脑炎13 例，其他 5 例，主要临床表现：行走时呈尖足行走 38 例 48 足，马蹄内翻足畸形 16 例 26 足，剪式步态 17 例 28 足。肌张力按改良 Ashworth 评定标准 级，其中级 41 例 59 足，级 16例
4、 25 足，级 14 例 18 足。智力正常或基本正常。神经肌电图检查均表现为上运动神经元瘫。1.2 手术方法 （1）跟腱延长，加胫后肌延长（足内翻者） ，少数病例加用支配小腿三头肌的胫神经肌支切断术；加胫前肌移位（重度马蹄足内翻者） ；（2）双侧内收肌切断术加闭孔神经切断；（3）三关节融合（年龄大于 18 岁） 。术后所有患儿均采用石膏固定，肌腱手术固定个月，骨性手术固定 3 个月。所有手术患者智商均需达到 70 分以上。32 结果本组患者均获随访，随访时间 665 个月，平均 38 个月。畸形纠正，步态正常或明显改善，足跟、第五跖骨头和第一跖骨头能完全触地行走 63 例 90 足，占 88
5、.2%；畸形复发 7 例 10 足，占9.8%；1 例 2 足并发足外翻畸形，占 2.0%。3 讨论脑瘫所致下肢畸形及足畸形是儿童矫形外科常见的疾病，痉挛性麻痹是脑瘫后遗症的多见类型。其治疗重点为解除高肌张力、反射亢进和紧张性痉挛，对合并有固定性挛缩和骨骼畸形者，则同时行挛缩松解和截骨矫正。本组 71 例患者手术后畸形纠正，步态正常或明显改善达到88.25%，治疗效果满意。中晚期脑瘫患者一般康复治疗不能改善，手术治疗是必要的，也是行之有效的方法。病例选择和术前全面临床评估是决定预后至关重要的因素，可以最大限度地改善症状，避免引发新的缺陷或畸形。患者智商需在 70 分以上。足内翻畸形除做跟腱延长
6、还需要加做胫后肌肌腱延长术，单纯跟腱延长术容易复发。部分患者还需做关节内侧三角韧带松解，严重者加做胫前肌外移。成人马蹄足内翻畸形者除跟腱延长、胫前肌移位还需做三关节4融合术。内收肌痉挛往往导致膝关节屈曲、髋关节屈曲、剪刀腿畸形。内收肌切断需彻底，闭孔神经肌支均需同时切断，这样才能达到较好的效果。术后需长腿石膏固定 1 个月。术后加强功能锻炼，有条件者进行康复训练。本组 7 例 10 足术后畸形复发者均未做胫后肌延长，1 例 2 足伴发外翻畸形是由于胫前肌移位时转位肌腱按常规固定在骰骨而未根据内翻的程度和腓骨长短肌力适当调整固定部位。目前对于小儿脑瘫的手术治疗，国际普遍采用脊神经后根选择性切断术
7、，效果较好，但是创伤大、技术要求高，若切断数量多往往会出现并发症、肌无力和大小便失禁，因此适用于重症患者。并且，即使施行了脊神经后根或周围神经肌支切断术，在矫正重度足下垂内翻或者股内收肌挛缩时仍需要坚持松解挛缩、矫正骨畸形和肌腱移位平衡肌张力。解除痉挛、降低肌张力是防止复发的关键，而彻底的松解和精确的肌腱移位是提高效果，防止新的畸形发生的保证1 。国内外的广大学者逐渐认识并达成共识2，3：痉挛状态下，矫形手术效果不佳、复发率高。SPR 术后肢体残余的软组织或骨性畸形通过矫形手术，效果较好，很少复发。普遍认为 SPR 术后半年或 1 年以后（患者由痉挛状态至痉挛解除状态的适应至少需要半年以上）
8、，再根据肢体残余畸形和肌力不平衡状况辅助以相应的矫形手5术，如软组织手术和关节固定术。同时也必须明确，在脑瘫的治疗过程中，长期、正规的康复训练是治疗脑瘫的最主要方法，应坚持以康复治疗为主，手术治疗通过解除痉挛、纠正畸形为康复治疗提供条件或起辅助作用。应探讨出一整套针对每个患者不同情况详细术前临床评估、选择合适术式进行个体化、规范化治疗的方案，并强调术后坚持长期正规康复训练，是保证疗效、防止复发的关键。【参考文献】1 欧景才，陈造宏，等.脑瘫性足下垂手术方法的选择.中国矫形外科杂志，2002，6 （9 ）：720-721.2 全国脑瘫 SPR 协作组.第三届全国脑瘫外科与康复研讨会纪要.中国矫形外科杂志，2002，12（10）：1357-1358.3 刘小林，程钢，朱家凯，等. 选择性脊神经后根切除术中神经小束电刺激阈值的临床分析.中国修复重建外科杂志，1996,10（3）：146.
