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1、1小儿股骨近端骨囊肿手术治疗 16 例分析【摘要】 探讨小儿股骨近端骨囊肿的手术治疗方法及临床疗效。方法2002 年 3 月2006 年 3 月，共有 16 例股骨近端骨囊肿的小儿患者接受手术治疗，作者采用囊肿刮除，瘤壁残留肿瘤组织灭活，自体骨、异体骨或骨诱导活性材料植入，根据是否存在病理性骨折及术前分析决定是否采用内固定。 结果16 例患者均获随访，随访时间 1237 个月，平均 18.5 个月。其中 13 例骨性愈合，愈合时间 813 个月，平均 10.2 个月。3 例复发，再次手术后，恢复良好。 结论小儿股骨近端骨囊肿的治疗应考虑囊肿大小、侵袭范围以及股骨近端解剖关系，术前分析对是否应用
2、内固定非常重要。骨诱导活性材料（OAM）作为自体骨的替代物，应用安全，疗效可靠。 【关键词】 儿童 股骨近端 骨囊肿 分析股骨近端为骨囊肿的好发部位。由于病损深在，早期症状不典型，甚至有 2/3 病例无任何症状，多数患者在发生或反复发生病理性骨折后就诊。由于手术存在损伤骨骺的可能，同时需要大量植骨，手术难度较大。作者在 2002 年 3 月2006 年 3 月，采用不同治疗方法治疗 16 例小儿股骨近端骨囊肿，取得满意效果。21 临床资料1.1 一般资料本组病例 16 例，男 9 例，女 7 例；年龄 311 岁，平均 8.5 岁。就诊原因：病理性骨折 7 例，局部肿胀、疼痛不适 8 例，偶然
3、发现1 例。入院后常规行 X 线片、CT 检查，部分患者行 MRI 检查。病损分布：股骨头颈区 7 例，粗隆间区 3 例，粗隆下区 2 例，有 4 例病损跨越 2 个解剖分区。病损侵袭范围 2 cm1 cm1 cm6 cm2 cm3 cm。1.2 手术方法采用全麻气管插管。若病变较局限，未累及骨皮质，或仅累及一侧骨皮质，行病灶刮除、50氯化锌溶液烧灼瘤壁，生理盐水冲洗、擦干后电凝再次烧灼瘤壁，瘤腔内植骨。若病变广泛，两侧骨皮质受累，存在骨折风险，或为病理性骨折患者，行病变彻底刮除，擦干后电凝再次烧灼瘤壁，瘤腔内植骨，髄内针或解剖钢板固定。植骨材料有自体骨、同种异体骨、骨诱导活性材料（OAM）
4、。植骨应充分填充骨缺损区，但禁忌压砸植骨。刮除病损组织送病理检查。7 例病理性骨折患者行病灶搔刮、植骨，髄内针或解剖钢板固定，34 例预防性应用内固定。5 例行病灶搔刮、植骨术，未行内固定。 5例植自体骨，2 例植其父髂骨， 9 例植入骨诱导活性材料。1.3 结果判定愈合，囊腔内被骨组织替代，皮质骨增厚；部分愈合，囊肿基本愈合，囊壁皮质增厚，但残留小的囊腔；复发，存在大面积的溶骨区，囊壁皮质骨菲薄；对治疗无反应 1 。2 结果16 例患者均获随访，随访时间 1237 个月，平均 18.5 个月。术后切口未见明显红肿及渗出，均一期愈合。所有患者均对治疗有反应。13 例愈合或基本愈合，术后系列 X
5、 线片可见典型的骨组织替代征象：术后 2 个月左右见植骨形成大小不一的孔腔，似复发表现；术后 6 个月左右见孔腔缩小；术后 1 年见孔腔基本消失，呈均匀一致的毛玻璃样改变。2 例患儿植自体骨，术后复发，二次植入骨诱导活性材料，术后 1 年骨性愈合。 1 例骨囊肿患儿植其父髂骨，术后 1 年骨囊肿复发，病理性骨折，二次手术，植入骨诱导活性材料，股骨近端解剖钢板内固定，1 年后去除内固定，见骨囊肿治愈（图14 ） 。图 1 患者女性，14 岁，因右侧股骨近端骨囊肿复发、病理性骨折入院，术前 X 线片4图 2 行囊肿刮除植骨术，植入骨诱导活性材料，股骨近端解剖钢板内固定，术后 X 线片3 讨论3.1
6、 小儿股骨近端骨囊肿的手术治疗虽然新的治疗方法不断涌现，例如甲泼尼龙琥珀酸钠治疗骨囊肿2 、钻孔留针治疗儿童单纯性骨囊肿 1等，但是一般认为儿童股骨近端肿物包括骨囊肿应以手术为主3 ，肿物刮除、充填植骨一直是儿童股骨近端肿物的最公认有效的治疗方法。由于采用病灶内刮除，存在囊肿复发可能，因此，彻底刮除肿物是治疗的根本。在术中应用大、中、小号刮匙从不同方向搔刮，充分暴露瘤腔并彻底刮除。若病变与正常骨组织间有清晰分界，应用 50氯化锌溶液烧灼瘤壁，生理盐水冲洗、擦干后电凝再次烧灼瘤壁。若病变广泛，累及骨皮质，彻底刮除后可形成皮质缺损，此时采用电凝烧灼的方法处理瘤壁，可基本清除肿瘤组织；若病变边缘临近
7、股骨头骨骺，刮除病损时必须小心进行以避免损伤骨骺。本组病例有 3 例复发，分析其原因，考虑正是由于术中肿瘤刮除不够彻底。1 例患者随访期间出现双侧下肢不等长，患侧较健侧短缩约 1 cm，考虑为手术损伤骨骺。5由于手术破坏了股骨近端力学结构，骨质缺失有导致病理性骨折的可能，但是，内固定术有损伤骨骺的风险，同时对患者家庭造成经济压力也不能忽视。作者认为，根据术前 X 线片、CT 检查测量病变侵润范围，若病变累及骨皮质，骨折风险性大，可预防性应用内固定术。若患者已有病理性骨折，行髓内针或解剖钢板固定。本组病例中，有 7 例已发生病理性骨折的患者行病灶搔刮、植骨、髄内针或解剖钢板固定，有 4 例患者预
8、防性应用内固定。另有5 例患者由于病变较局限，未侵及骨皮质，骨折风险较小，行病灶搔刮、植骨术，未行内固定，术后复查中未出现病理性骨折情况。3.2 关于填充材料骨移植是骨囊肿治疗的重要方法。骨囊肿刮除后形成的巨大的骨缺损需要大量移植骨填充，目前常用的填充材料主要有自体骨、同种异体骨和人工骨。自体骨是最标准的骨移植物，但自体骨来源有限，特别是小儿，由于髂骨并未完全发育，自体骨来源更受限制。此外，取骨增加了病人额外创伤、延长手术时间，供骨区常有皮神经损伤等不同程度并发症。1880 年 Macewen 做了人类历史上首例同种异体骨移植术，但直到 1942 年骨库概念的提出以及骨库的建立，异体骨移植的研
9、究和应用才逐渐活跃。同种异体骨来源较多，其具有天然的结构、形状和强度，具有一定的诱导活性，是目前常6用的自体移植骨替代物。但其存在传播疾病、引起免疫排斥反应等危险4 。人工骨具有良好的生物性、可降解性、骨传导性和高诱导成骨活性，无排斥反应、不传播病原，具有广阔的发展前景和临床应用价值。陈秋等5应用单纯自固化磷酸钙人工骨修复术后骨缺损，术后无过敏及毒性反应，骨质生长良好，肿瘤无复发。作者应用的骨诱导活性材料（OAM,商品名“金世植骨灵” ）是由骨形成蛋白（BMP）与具有天然孔隙的人工骨载体复合而成。具有良好的诱导成骨活性、良好的组织相容性，具有天然多孔结构，利于血管长入和骨软骨分化形成。本组患者
10、中 5 例植自体骨，2 例植其父髂骨， 9 例患者植入骨诱导活性材料。术后切口未见红肿及渗出，均按期愈合。2 例植自体骨以及 1 例植其父髂骨者肿物复发，二次手术植入骨诱导活性材料，1 年后骨性愈合。虽然骨囊肿复发率的不同不一定源于植骨材料的区别，但至少说明骨诱导活性材料作为植骨材料，并不升高骨囊肿的复发率。【参考文献】 1 朱振华，杨吉力，宋猛，等. 钻孔留针治疗儿童单纯性骨7囊肿J.中华小儿外科杂志，2006，27:607-609.2 Yilmaz G,Aksoy MC,Alanay A, et al.Treatment of simple bone cysts with methylpr
11、ednisolone acetate in childrenJ .Acta Orthop Traumatol Turc,2005,39: 411-415.3 詹新立，周江南，李康华，等. 儿童股骨近端骨肿瘤的手术治疗J.中国矫形外科杂志，2003，11:1347-1350.4 Bauer TW, Muschler GF. Bone graft materials.An overview of the basic scienceJ. Clin Orthop, 2000，371:10.5 陈秋，周永德，马瑞雪，等. 应用单纯自固化磷酸钙人工骨修复小儿良性骨肿瘤术后骨缺损J.中国修复重建外科杂志，2003，17:450-452.
