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1、南昌大学抚州医学分院教案（首页）教师姓名 王敏 课程名称 病原生物学和免疫学 学时 2 学时授课题目 肠道杆菌 霍乱弧菌 授课时间 2011 年 5 月，第 11 周主要内容： 1、霍乱弧菌的致病性：致病物质、致病机理、所致疾病的临床表现2、霍乱弧菌的微生物检查方法3.沙门氏菌的致病性（致病物质、致病机理及所致疾病的临床表现） ，微生物学检查法（取材、检查步骤、肥达氏反应的定义、结果判断及注意点）4.沙门氏菌的生化反应特性、抗原构造、免疫性，防治原则目的与要求：一、掌握1、霍乱弧菌的致病性：致病物质、致病机理、所致疾病的临床表现；霍乱弧菌的微生物检查方法2、沙门氏菌的致病性（致病物质、致病机理
2、及所致疾病的临床表现） ，微生物学检查法（取材、检查步骤、肥达氏反应的定义、结果判断及注意点）二、熟悉霍乱弧菌的生物学性状：形态、染色、动力、培养、抵抗力三、了解1、霍乱弧菌的免疫性、防治原则2、沙门氏菌的抗原构造、免疫性，防治原则重点与难点：霍乱弧菌的致病性：致病物质、致病机理、所致疾病的临床表现媒体与教具：多媒体、课件结合板书南昌大学抚州医学分院教案教 学 内 容 与 方 法 时间分配一、 复习上堂课的内容：采用提问的方式。二、 沙门菌属1. 生物学特性2. 致病性与免疫性3. 微生物学检查4. 防治原则三、 霍乱弧菌1. 概述2. 生物学特性：重点内容，结合课件的图片讲解。3. 致病性与
3、免疫性：重点内容 致病物质 所致疾病 免疫性4. 微生物学检查5. 防治原则：详细讲解四、小结：本堂课的重难点内容。431112546764585（续页）南昌大学抚州医学分院教案课堂设问：霍乱弧菌的致病性：致病物质、所致产疾病的特点；肉毒梭菌致病机理、所致疾病？课后复习思考题及作业题：肥达试验的正常值及临床意义教学实施情况及分析（此项内容在课程结束后填写）：教学效果良好，按计划完成本次教学任务。（尾页）南昌大学抚州医学分院讲稿第三节 沙门菌属沙门菌属（Salmonella）是一群寄生在人类和动物肠道中，生化反应和抗原结构相关的革兰阴性杆菌。根据生化反应，DNA 同源性等，沙门菌属分为肠道沙门菌
4、（S.enterica）和邦戈沙门菌(S.bongori)两个种。肠道沙门菌又分为 6 个亚种，即肠道亚种（Subsp.enterica） 、萨拉姆亚种（subsp .salamae） 、亚利桑那亚种（subsp.enterica） 、双亚利桑那亚种（subsp.diarigonae） 、豪顿亚种（subap.houtenae） 、和英迪加亚种（subsp.indica） 。沙门菌属细菌的血清型在 2000 种以上，但对人致病的只是少数，例如引起肠热症的伤寒、副伤寒的沙门菌。其他对动物的致病，有些沙门菌偶可传染给人，引起食物中毒或败血症，如鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌、鸭沙门菌、猪霍乱沙门菌等十余
5、种。一生物学性状大小 0.6-1.02-4m。除鸡沙门菌和雏沙门菌（S.pullorum）等个别外，都有周身鞭毛。一般无荚膜。均无芽孢。营养要求不高，在普通琼脂平板上形成中等大小、无色半透明的 S 型菌落。不发酵乳糖或蔗糖。对葡萄糖、麦芽糖和甘露糖发酵，除伤寒沙门菌不产气外，其它沙门菌均产酸产气。生化反应对沙门菌属的种和亚种鉴定有重要意义。沙门菌属细胞的抗原主要有 0 和 H 两种抗原，少数菌中尚有一种表面抗原，功能上与大肠杆菌的 K 抗原类同。因一般认为它与毒力（virulence）有关，故称 Vi 抗原。沙门菌 0 抗原至少有 58 种，以阿拉伯数字顺序排列，现已排至 67（其中有 9 种
6、被删除） 。每个沙门菌的血清型含一种或多种 O 抗原。凡含有相同抗原组分的归为一个组，则可将沙门菌属分成 A-Z、O51-O63、O65-O6742 个组。引起人类疾病的沙门菌大多数在 A-E组。据 Popoff 等报道，1995 年时沙门菌属血清型已有 2399 个，其中绝大部分分布在肠道沙门菌各亚种：计肠道亚种 1416。萨拉姆亚种 477、亚利桑那亚种 94、双亚利桑那亚种371、豪顿亚种 66 和英迪加亚种 10 个血清型。至于邦戈沙门菌，仅 19 个血清型。沙门菌 O 抗原分第 I 相和第 II 相两种。第 I 相特异性高，又称特异相，以a、b、c表示。第 II 相特异性低，可为多种
7、沙门菌共有，故亦称非特异相，以1、2、3表示。一个菌株同时有第 I 相和第 II 相 H 抗原的称双相菌，仅有一种相者为单相菌。每一组沙门菌根据 H 抗原不同，可进一步将组内沙门菌分成不用菌型。沙门菌的表面抗原主要是 Vi 抗原，新分离的伤寒沙门菌和希氏沙门菌（原称丙型副伤寒沙门菌，S.paratyphi C）有 Vi 抗原。Vi 抗原由聚-N-乙酸-D-半乳糖胺糖醛酸组成，不稳定，经 60加热、石炭酸处理或传代培养后易消失。Vi 抗原存在于菌表面，可阻止 O抗原与其相应抗体的凝集反应。二、致病性与免疫性致病物质 沙门菌有较强的内毒素，并有一定的侵袭力。个别菌尚能产生肠毒素。1侵袭力 沙门菌有
8、毒株能侵袭小肠粘膜。菌经一类称为 M（microfold,微皱摺）细胞的特殊上皮细胞进入机体。其步骤是菌先粘附至 M 细胞表面；引发细胞肌动蛋白重排、内在化，菌存在于吞噬泡；吞噬泡转送未经降解的菌并释放至上皮下区，菌为固有层中的巨噬细胞吞噬。沙门菌的粘附和穿入宿主细胞，由染色体上的侵袭素基因 inv 介导。伤寒沙门菌和希氏沙门菌在宿主体内可以形成 Vi 抗原。该抗原具有微荚膜功能，能抗御吞噬细胞的吞噬和杀伤，并阻挡抗体、补体等破坏菌体作用。2内毒素 沙门菌死亡后释放出的内毒素，可引起宿主体温升高、白细胞数下降，大剂量时导致中毒症状和休克。这些与内毒素的激活补体替代途径产生 C3a、C5a 等，
9、以及诱发免疫细胞分泌 TNT-、IL-1、IFN- 等细胞因子有关。 3肠毒素 个别沙门菌如鼠伤寒沙门菌可产生肠毒素，其性质类似 ETEC 产生的肠毒素。所致疾病 只对人类致病的仅有引起伤寒和副伤寒的沙门菌。有不少沙门菌是人畜共患病的病原菌。动物宿主范围很广。家畜有猪、牛、马、羊、猫、狗等，家禽有鸡、鸭等；野生动物如狮、熊、鼠类，以及冷血动物、软体动物、环形动物、节肢动物等均可带菌。人类因食用患病或带菌动物的肉、乳、蛋或被病鼠尿污染的食物等而罹患。人类沙门菌感染有 4 种类型：1肠热症 包括伤寒沙门菌引起的伤寒，以及甲型副伤寒沙门菌、肖氏沙门菌（原称乙型副伤寒沙门菌，S.paratyphi B
10、） 、希氏沙门菌引起的副伤寒。伤寒和副伤寒的致病机制和临床症状基本相似，只是副伤寒的病情较轻，病程较短。沙门菌是胞内寄生菌。被巨噬细胞吞噬后，由耐酸应答基因（acid tolerance response gene,atr）介导使菌能在吞噬体的酸性环境中生存和繁殖，同时菌产生过氧化氢酶和超氧化物歧化酶等保护菌勿受胞内杀菌机制的杀伤。部分菌通过淋巴液到达肠系膜淋巴结大量繁殖后，经胸导管进入血流引起第一次菌血症。病人出现发热、不适、全身疼痛等前驱症状。菌随血流进入肝、脾、肾、胆囊等器官并在其中繁殖后，再次入血造成第二次菌血症。该时症状明显，持续高热，出现相对缓脉，肝脾肿大，全身中毒症状显著，皮肤出
11、现玫瑰疹，外周血白细胞明显下降。胆囊中菌通过胆汁进入肠道，一部分随粪便排出体外，另一部分再次侵入肠壁淋巴组织，使已致敏的组织发生超敏反应，导致局部坏死和溃疡，严重的有出血或肠穿孔并发症。肾脏中的病菌可随尿排出。以上病变在疾病的第 2-3 周出现。若无并发症，自第 2-3 周后病情开始好转。2胃肠炎（食物中毒） 是最常见的沙门菌感染，约占 70%。由摄入大量（108）鼠伤寒沙门菌、猪霍乱沙门菌、肠炎沙门菌等污染引起。潜伏期 6-24 小时。起病急，主要症状为发热、恶心、呕吐、腹痛、水样泻，偶有粘液或脓性腹泻。严重者伴迅速脱水，可导致休克、肾功能衰竭而死亡，此大多发生在婴儿、老人和身体衰弱者。一般
12、沙门菌胃肠炎多在 2-3 天自愈。3败血症 多见于儿童和免疫力低下的成人。病菌以猪霍乱沙门菌、希氏沙门菌、鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌等常见。症状严重，有高热、寒战、厌食和贫血等。败血症因病菌侵入血循环引起，因而菌可随血流导致脑膜炎、骨髓炎、胆囊炎、心内膜炎等发生。4无症状带菌者 约有 1%-5%伤寒或副伤寒患者，在症状消失后 1 年仍可在其粪便中检出有相应沙门菌。这些菌留在胆囊中，成为人类伤寒和副伤寒病原菌的储存场所。其他沙门菌的带菌者很少，不到 1%，故在人类的感染中不是主要的传染源。免疫性 肠热症沙门菌侵入宿主 1 之后，主要在细胞内生长繁殖，因而要彻底杀灭这类胞内寄生菌，特异性细胞免疫是主
13、要防御机制。在致病过程中，沙门菌亦可有存在于血流和细胞外的阶段，故特异性体液抗体也有辅助杀菌作用。胃肠炎的恢复与肠道局部生成SIgA 有关。三、微生物学检查法标本 肠热症因病程不同采取不同标本。第 1 周取外周血，第 1-3 周取骨髓液，第 2周起取粪便和尿液。胃肠炎取粪便、呕吐物和可疑食物。败血症取血液。分离培养和鉴定 血液和骨髓液需要增菌，然后再划种于血琼脂平板；粪便和经离心的尿沉淀物等直接接种于肠道鉴别培养基或 SS（Salmonella-Shigella）选择培养基。37孵育 24 小时后，挑取无色半透明的乳糖不发酵菌落接种至双糖或三糖铁培养基。若疑为沙门菌，再继续作系列生化反应，并用
14、沙门菌多价抗血清作玻片凝集试验予以确定。近有学者采用 SPA 协同凝集试验、对流免疫电泳、胶乳凝集试验和 ELISA 法等，来快速早期诊断粪便、血清或尿液中的沙门菌等可溶性抗原。分子生物学技术也可用于沙门菌感染中。基因探针可检出标本中的伤寒沙门菌量需1000 个；而 PCR 法对 10 个伤寒沙门菌就可检出。 在流行病学调查和传染源追踪中，Vi 噬菌体分型只是一种常用方法。标准 Vi 噬菌体有 33 个型，其特异性比血清学分型更为专一。血清学诊断 肠热症由伤寒沙门菌和甲型副伤寒沙门菌、肖氏沙门菌、希氏沙门菌所引起，病程长。因目前使用抗生素普遍，肠热症的症状常不典型，临床标本阳性分离率低，故血清
15、学试验仍有其协助诊断意义。用于肠热症的血清学试验有肥达（Widal）试验、间接血凝法、ELISA 法等，其中肥达试验仍较普及。肥达试验是用已知伤寒沙门菌菌体（O）抗原和鞭毛（H）抗原，以及引起副伤寒的甲型副伤寒、肖氏沙门菌希氏沙门菌 H 抗原的诊断菌液与受检血清作试管或微孔板凝集试验，测定受检血清中有无相应抗体及其效价的试验。肥达试验结果的解释必须结合临床表现、病程、病史，以及地区流行病学情况。1正常值 人们因沙门菌隐性感染或预防接种，血清中可含有一定量的有关抗体，且其效价随地区而有差异。一般是伤寒沙门菌 O 凝集效价1：80，H 凝集效价1：160，引起副伤寒的沙门菌 H 凝集效价1：80
16、时才有诊断价值。2动态观察 有时单次效价增高不能定论，可在病程中逐周复查。若效价逐次递增或恢复期效价比初次4 倍者始有意义。3O 与 H 抗体的诊断意义 患伤寒或副伤寒后，O 与 H 在体内的消长情况不同。IgM类 O 抗体出现较早，持续约半年，消退后不易受非伤寒沙门菌等病原体的非特异刺激而重现。IgG 类 H 抗体则出现较晚，持续时间长达数年，消失后易受非特异性病原刺激而能短暂地重新出现。因此，O、H 凝集效价均超过正常值，则肠热症的可能性大；如两者均低，患病可能性小；若 O 不高 H 高，有可能是预防接种或非特异性回忆反应；如 O 高 H 不高，则可能是感染早期或与伤寒沙门菌 O 抗原有交叉反应的其他沙门菌（如肠炎沙门菌）感染。4其他 有少数病例，在整个病程中，肥达试验始终在正常范围内。其原因可能由于早期使用抗生素治疗，或患者免疫功能低下等所致。伤寒带菌者的检出 分离出病原菌是最可靠
