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1、1大剂量甲基强的松龙对急性脊髓损伤的疗效及预后判断作者：陆政峰，董启榕，沈忆新，成茂华【摘要 】 目的 探讨大剂量甲基强的松龙(methylprednisolone，MP)对急性脊髓损伤 (acute spinal cord injury，ASCI)的疗效、并发症防治及预后判断。方法 将 38 例ASCI 患者根据影像学改变和脊髓功能丧失程度分轻、中、重三度。轻度 10 例，影像检查无明显异常、脊髓功能部分丧失；中度 21 例，影像检查轻至中度异常(椎管轻至中度占位，MRI 脊髓有信号改变)、脊髓功能部分丧失；重度 7 例，影像检查重度异常(椎管中至重度占位，MRI 显示脊髓断裂 )、脊髓功能
2、完全丧失。38 例患者在受伤 8 h 内按 NASCIS 方案接受 MP 冲击治疗，分析其疗效和判断预后。结果 经 6 周及 6 个月随访，MP 对轻、中度组患者疗效显著，预后好；重度组疗效及预后差。38 例患者住院治疗及随访过程中除 1 例发生上消化道出血，余无伤口感染、延迟愈合、肺部感染、心率失常等并发症。结论 大剂量 MP 冲击治疗对急性脊髓损伤患者安全有效，对轻、中度患者疗效显著，预后好。 【关键词】 甲基强的松龙；急性脊髓损伤；疗效2Abstract：Objective To investigate the effect and complications of highdose m
3、ethylprednisolone (MP) in patients of acute spinal cord injury (ASCI) as well as to estimate the prognosis.Methods 38 cases of ASCI were classified into slight，midrange and severe degrees，based on their imaging changes and functional lesion of spinal cord.There were 10 cases of slight injury，of whic
4、h the spinal cords partly lost their function without imaging changes.21 cases of midrange injury indicated that the functions of spinal cords were partly deprived with moderate imaging changes(The involved vertebral canal was compressed slightly or moderately，and MRI showed signal change inside the
5、 spinal cord).7 cases of severe injury meant the patients paralyzed thoroughly with serious imaging changes(The involved vertebral canal was compressed moderately or severely，and MRI indicated that spinal cord had broken).The 38 cases were treated with highdose MP according to NASCIS role.Then the e
6、ffect and complications were analyzed， and the prognoses were discussed as well.Results After 6 weeksand 6 monthsfollowing up respectively，we find that the patients of slight and midrange injury got a satisfying outcomes，but severe injured patients responded 3ineffectively to treatment and the progn
7、osis were poor.No more MP related complications were observed except one case of upper alimentary tract hemorrhage.Conclusion Highdose MP is an effective and safe treatment to slight and midrange ASCI patients. Key words：methylprednisolone；acute spinal cord injury；effect 急性脊髓损伤(acute spinal cord inj
8、ury，ASCI) 迄今为止仍是全球性难题和研究热点。美国第 2 次全国急性脊髓损伤研究 (national acute spinal cord injury studies ，NASCIS)1 制定了大剂量甲基强的松龙(methylprednisolone，MP) 治疗 ASCI 的标准方案(NASCIS方案) ，引起广泛关注并日渐普遍接受，但有很多学者2，3质疑该方案的确切疗效和并发症问题，从而限制了其进一步推广和运用。本研究选择合适病例按 NASCIS 1方案大剂量 MP 治疗 ASCI 并对初步临床结果作分析报告，探讨 ASCI 的预后判断。1 资料与方法1.1 一般资料 收集 200
9、5 年 4 月至 2006 年 9 月受伤 8 h 内送院并按 NASCIS方案接受大剂量 MP 治疗的 38 例 ASCI 患者，其中男性 27 例，女性 11 例；年龄 2270 岁，平均 41 岁。车祸伤 22 例，坠落伤 11 例，其他外伤 5 例。按 Frankel 分级，A4级 5 例，B 级 2 例，C 级 15 例，D 级 16 例。颈椎损伤 20 例，胸椎损伤 4 例，胸椎合并颈椎损伤 1 例，胸腰椎损伤 13 例，其中34 例患者伤后 230 d 进行手术治疗。1.2 方法14 例患者伤后 3 h 内及 24 例患者伤后 38 h 内按NASCIS 方案给药，即 30 mg
10、/kg 体重 15 min 内静脉滴注，45 min 后按 5.4 mg/kgh 维持 23 h，每位患者用药期间使用多功能监护仪监护血压、心率、氧饱和度、心电，常规洛塞克 40 mg 静滴及广谱抗生素保护。34 例手术患者术中使用 MP 500 mg，术后每天80 mg 使用 57 d，洛塞克 40 mg 静滴一次，静脉广谱抗生素使用 57 d，常规监测血常规、血糖、尿糖，每位患者均行 X 线、CT、MRI 等影像检查。根据 X 线、CT、MRI 影像学改变和损伤平面下脊髓功能是否完全丧失分轻、中、重三组观察临床效果：轻度10 例，影像检查无异常(椎骨无骨折、脱位，MRI 脊髓无损伤)、脊髓
11、功能部分丧失；中度 21 例，影像检查轻至中度异常(颈、胸椎管占位小于 30，胸腰椎管占位小于 50，MRI 脊髓内有信号改变) 、脊髓功能部分丧失；重度 7 例，影像检查重度异常(颈、胸椎管占位大于 30，胸腰椎管占位大于 50，MRI 提示脊髓断裂) 、脊髓功能完全或近乎完全丧失。52 结 果38 例患者无一例死亡，均经过至少 6 个月随访。轻度组 10 例，均为颈髓损伤患者，4 例 C 级，6 例 D 级，6 个月后随访均恢复至Frankel E 级；中度组 21 例，其中 10 例 (胸腰椎 6 例，颈椎 4 例)由Frankel D 级恢复至 E 级，11 例(胸腰椎 7 例，胸椎
12、2 例，颈椎 2 例)由 Frankel C 级恢复至 D 级；重度组 7 例，5 例 Frankel A 级患者(颈椎 4 例，胸椎合并颈椎 1 例)6 个月后随访无明显恢复，仍为 A 级， 2 例 Frankel B 级胸椎损伤，6 个月后随访仍为 B 级。经SAS 8.2 对脊髓损伤各等级分别进行两样本非参数检验，轻度Z4.077，P0.001 ，中度 Z4.518，P0.001 ，说明轻、中度组治疗前后疗效差异有显著性。重度 Z0，P0.05，说明重度组治疗前后疗效差异无显著性(见表 1)。表 1 两样本非参数检验统计分析(略 )本组患者住院治疗及随访过程中均未发生伤口感染、肺部感染、
13、心率失常、精神异常等并发症，34 例手术患者均于术后 10 d伤口拆线，无一例发生伤口延迟愈合和裂开现象。3 例患者入院后第 2 天血糖稍有增高，尿糖 1，未经特殊治疗 3 d 后复查血糖恢复正常，尿糖转阴。仅有 1 例胸腰椎骨折患者在 MP 23 h 维持过程中发生上消化道出血而停药，经胃肠减压、生理盐水 100 mL 加去甲肾上腺素 8 mg 洗胃 1 次，出血即控制，洛塞克 40 mg，2 次6/d，共用 3 d，未再发生出血情况。该患者在接受 MP 治疗前即有低血压、面色苍白等急性失血迹象并给予输血、抗休克处理，有理由认为其应急性溃疡由创伤或其他因素引起而非 MP 的影响。1 例C67
14、 骨折脱位全瘫患者出院后因护理不当发生骶尾部褥疮，经换药处理后痊愈。3 讨 论1911 年 Allen4提出 ASCI 分为原发性损伤和继发性损伤两个阶段的理论，成为 ASCI 治疗理念的一个里程碑，此后的研究主要针对继发性损伤的病理生理及其干预手段。Allen 的理论当前虽被广泛接受且在实验中证实，但在 ASCI 的临床治疗及病情转归过程中并未体现出这一特征，即 ASCI 因所谓继发性损伤而致脊髓功能进行性下降的情况并不普遍，而有些不完全性脊髓损伤患者经合理治疗能够恢复神经功能，因此， “原发性脊髓损伤不可逆”这一论点值得推敲。原发性脊髓损伤按组织学变化大致分为两类，第一类是有组织学改变的脊
15、髓组织，脊髓挫伤、破碎、断裂或变性、坏死等，这类损伤是不可逆转的，目前对此尚无有效治疗5 ，第二类是脊髓遭受压迫、冲击引起的暂时功能丧失，而组织学尚未发生改变，即脊髓“休克” 。当前所有的干预手段就是保护这部分脊髓组织免于遭受继发性损伤、发生组织学变化而转为永久性功能丧失，因此，ASCI 的预后主要取决于第二类原发性脊髓损伤组织的数量及其7恢复程度。临床上我们几乎不可能获得脊髓损伤节段的病理检查资料，但可根据仔细的体格检查和全面的影像学资料，包括 X 线片显示骨折脱位和椎管连续性、CT 片显示椎管占位情况和高分辨率的MRI 显示脊髓内部损伤情况，可对原发脊髓损伤的组织学类型获得一个大致判断，并
16、据此推断其预后。ASCI 患者影像学改变较轻、损伤平面以下保留脊髓功能较多，则损伤以第二类即无组织学改变的脊髓“休克”为主，此类患者预后较好；而影像学显示椎管占位明显甚至椎管连续性中断和/或 MRI 提示脊髓损伤严重甚至断裂，而脊髓功能大部分丧失甚至完全丧失，其损伤以第一类即有组织学改变的损伤为主，此类患者预后差。本研究将 38 例 ASCI 患者按上述原则分为轻、中、重三组观察疗效，轻度：影像检查无异常、脊髓功能部分丧失，脊髓原发损伤以第二类为主；中度：影像检查轻至中度异常(椎管轻至中度占位和/或 MRI 脊髓有信号改变)、脊髓功能部分丧失，第一类、第二类混合损伤；重度：影像检查重度异常(椎管中至重度占位和/或 MRI 提示脊髓断裂)、脊髓功能完全或几乎完全丧失，以第一类原发损伤为主。随访结果同预先脊髓损伤类型判断相符，轻度组 MP 起效迅速，6 周随访已完全恢复功能并进行正常工作、生活；中度组 MP 使用后数日内即有神
