1多原发性结直肠癌的研究进展【关键词】 多原发性结直肠癌多原发结直肠癌(multiple primary colorectal carcinoma, MPCC)是指结直肠发生的≥2 个的互不相连的原发癌灶，在 6 个月以内发现的≥2 个的原发癌灶称同时性多原发性结直癌(synchronous colorectal carcinoma, SCC)，6 个月以上发现的≥2个的原发癌灶称异时性多原发性结直癌(metachronous colorectal carcinoma,MCC)MPCC 是一种少见的肠道外科疾病何建军对中国人多原发结直肠癌的荟萃分析表明，其发生率约为 2.9％ [1]近年来，由于认识的提高及全结肠纤维镜的普及应用，该病早期发现率有上升趋势[2]1 病因学及危险因素SCC 的发病原因不甚清楚, SCC 是起源于单一细胞克隆还是来自不同的细胞改变，目前尚未明确Kouichi 等[3] 通过研究 P53 基因突变, 发现同一个体 SCC 中不同的癌灶具有不同的基因突变特征，认为 SCC 属多中心的细胞起源Koness 等[4]检测 15 例 SCC 病人2的 P53 和 Ki ras基因突变，认为大部分 SCC 是同一细胞克隆起源。
越来越多的研究[5～7]表明，MPCC 的发生与肿瘤抑制基因（如MLH1、CDKN2A、MGMT 等）的微卫星不稳定性有关，启动子CpG 岛的甲基化，使得抑癌基因失活，肿瘤细胞增殖失去控制随着肿瘤病理学及分子生物学的发展，已经证实 SCC 与结直肠多发腺瘤等良性疾病密切相关，SCC 合并良性腺瘤的几率明显高于单发结直肠癌，既往有同时性结直肠肿瘤或息肉病史的患者日后发生 MCC 的几率明显升高[8 10] 张常华[8]等报道 SCC 的第二原发癌以腺瘤恶变多见，MPCC 患者息肉并发率为 33％, 显著高于单发组（16％） ，提示本病与结直肠多发性腺瘤样息肉癌变有一定关系许多回顾性研究表明[1,8,11]，MPCC 似乎更常见于右半结肠Gervaz 等[11]统计 5006 例结直肠癌患者发现，第一癌位于脾曲近端的结直肠癌患者更容易发生 MCC2 诊 断综合文献[1,8,9,12]，MPCC 的诊断标准可归纳为：(1)每个癌必须独立存在；(2)病理类型可相同或不同；(3)癌灶间隔有正常组织和移行带；两处病变一般间隔正常肠壁 5 cm 以上；(4) 明确排除转移3和复发；(5)严格排除家族性腺瘤性息肉病和溃疡病性结肠炎癌变患者。
第二原发癌在第一原发癌半年内发生称为同时性癌，若在半年后发生称为异时性癌MPCC 可发生于结直肠的任何位置，不同文献的报告不尽相同，但以直肠、乙状结肠、升结肠多见Das 等[1.5]总结了其中心1988～1992 年间共 1004 例 MPCC 病例特点，结果发现第二原发癌最常见于右半结肠，占 49％，左半结肠次之，为 35.3％，直肠约占 15.7％因此，结直肠肿瘤患者应强调全结肠检查，以免遗漏合并同时性病变MCC 的诊断并不困难，仔细的体检和合理的辅助检查，绝大部分的病例可得到及时的诊断但对于 SCC，诊断的准确率却并不理想为提高 SCC 的诊断率，除强调术前全面检查外，亦提倡术中仔细探查，必要时使用术中结肠镜检纤维结肠镜可对结肠进行全面检查，发现微小病灶，进行活检明确病理性质，对结肠息肉进行电灼治疗，是诊断 SCC 的最可靠方法，Kim 等[13] 采取术前或术中结肠镜检的方法对 316 例结直肠癌患者进行全面检查，结果发现，39.2％的病例合并结直肠同时性病变（包括腺瘤和癌） ，5.4％合并SCC，部分病例因此需要临时更改手术方案尽管如此，仍有部分 SCC 未能得到及时诊断根据何建军的研4究[1]，SCC 术前纤维结肠镜诊断率 55.2％，术中探查诊断率37.5％，术后标本诊断率 15.7％；MCC 术前纤维结肠镜诊断率94.8％。
造成 SCC 漏诊原因可能在于：(1) 结肠远端癌造成肠腔狭窄，使肠镜及钡剂通过困难，梗阻近端病灶不能发现；(2)临床医师经验不足，满足于一处病灶的发现，未对全结直肠进行详细检查，忽视了其并发结肠癌的可能性[13]因此，临床医师应对 SCC 有充分的认识，结合其它检查手段如超声及 CT 检查以提高术前诊断率3 外科治疗MCC 与单发结直肠癌在治疗原则上无明显差异，在达到肿瘤根治的前提下保留尽可能多的结直肠肠管，尤其是保留回盲瓣及肛门括约肌的正常功能，并做相应区域的淋巴结清扫与病理科医师充分合作，争取于术前获得明确的病理诊断，对无明确转移征象的病人采取积极手术治疗关于 SCC 的外科治疗还存在一定分歧，目前主流[12,14 ～16]认为应常规全结肠或次全结肠切除，特别是对合并结直肠腺瘤的患者，以避免 MCC 的发生对于局限于同一肠段的 SCC，可以行标准的根治术或扩大范围的根治性切除术对癌灶相距较远的 SCC 及合并多发腺瘤性息肉或有家族遗传史的病人，一般主张行结肠次全5切除或结肠全切除术，并行回直肠吻合Easson 等[16]主张 SCC应行结肠次全切除，并且认为此举可免除日后的结肠镜筛查。
4 病 理MPCC 的病理类型以腺癌最多，与单发结直肠癌一致如前述，MPCC 与结直肠腺瘤之间有密切关系结直肠腺瘤可单发或多发，多发腺瘤则可能同时癌变或异时癌变，有较多机会成为 MPCC何建军[1]的研究表明 60. 6%MPCC 有相同的组织学类型,其中腺癌占89. 2% ,腺瘤癌变占 8. 4%结直肠腺瘤在 MPCC 中有很高伴发率MPCC 与单发结直肠癌在分化程度、Dukes 分期无明显差别[8] ，SCC 第一原发癌与单发癌在发生部位、分化程度、T NM 分期、形态学及淋巴侵袭上无明显差异[12]但 SCC 第二原发癌的临床分期要好于第一原发癌[12,17]Oya 等[12] 的研究认为，第二原发癌在肿瘤类型、体积、浸润深度、以及淋巴结转移等方面均较第一原发癌为好5 预 后MPCC 的预后良好，其 5 年生存率与单发结直肠癌相当[1,8,18,19]何建军的研究[1]表明，SCC 总的 3、5 、10、15 年6生存率分别为 64.3 %、44.6 %、26.3 %和 9.4％，MCC 则为 69.6 %、59.2 %、45.0%和 36.7％，Oya[12]等统计的 SCC 术后生存率明显低于单发癌，他们认为这可能与 SCC 易于发生远处转移有关。
如果在统计中加入第一原发癌的临床病理分期及根治性手术的切除率等因素，SCC 的生存率不会低于单发癌生存率的高低取决于第一原发癌的病理分期及切除率综上所述，MPCC 是一种少见的肠道外科疾病其发病原因目前仍未明确MCC 的诊断并不困难，SCC 的诊断有时却并不容易，MCC 的诊断并不困难，SCC 的诊断有时却并不容易，临床医师应提高认识及重视程度，合理使用各种诊断手段，提高其诊断率，争取做到早期诊断，早期治疗MPCC 的治疗以手术为主，其术后生存率与单发结直肠癌相当参考文献】［ 1］何建军. 中国人 2025 例多原发结直肠癌荟萃分析［ J］. 中华胃肠外科杂志, 2006, (3):225 229.［2］Das A, Chak A, Cooper GS. Temporal trend in relative risk of second primary colorectal cancer［J］. Am J 7Gastroenterol, 2006,101(6):1342 1347.［3］Kouichi E, Takashi Y, Tatsuo K, et al. Discordance of P53 Mutations of Synchrnous Colorectal Carcinomas［J］. Mod Pathol, 2000,13:131 139.［4］Koness RJ, King TC, Schechter S, et al. Synchronous colon carcinomas: Molecular genetic evidence for multicentricity［J］. Ann Surg Onco, 1996,3:136 143.［5］Ogino S, Brahmandam M, Kawasaki T, et al. Epigenetic profiling of synchronous colorectal neoplasias by quantitative DNA methylation analysis［J ］.Mod Pathol, 2006, 19(8):1083 1090.［6］Niessen RC, Berends MJ, Wu Y, et al. Identification of mismatch repair gene mutations in young patients with colorectal cancer and in patients with multiple tumours associated with hereditary non polyposis colorectal cancer［J］. Gut., 2006,55(12):1781 1788.［7］González Aguilera JJ, Nejda N, Fernández FJ,et al. 8Genetic alterations and MSI status in primary, synchronous, and metachronous tumors in a family with hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC)［J］. Am J Clin Oncol,2003,26(4):386 391.［8］张常华, 何裕隆, 詹文华, 等. 结直肠同时性多发癌临床病理特征分析［J］. 中华普通外科杂志, 2006,21(8):549 552.［9］Park IJ, Yu CS, Kim HC, et al. Metachronous colorectal cancer［J］. Colorectal Dis, 2006,8(4):323 327.［10］Ballesté B, Bessa X, Pissol V, et al. Detection of metachronous neoplasms in colorectal cancer patients: identification of risk factors［J ］. Dis Colon Rectum, 2007, 50(7):971 980.［11］Gervaz P, Bucher P, Neyroud Caspar I, et al. Proximal location of colon cancer is a risk factor for development of metachronous colorectal cancer: a population based study［J］. Dis Colon Rectum,2005,48(2):227 232.9［12］Oya M, Takahashi S, Okuyama T, et al. Synchronous colorectal carcinoma: Clinco pathological features and prognosis［J］. Jpn J Clin Oncol, 2003,33:38 43.［13］Kim MS, Park YJ. Detection and treatment of synchronous lesions in colorec。