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1、1外固定架结合有限内固定治疗高能量 Pilon 骨折作者：曹汉岐，张少先，陈兴礼，赵锦胜【摘要 】 目的 通过观察单边外固定支架结合有限内固定治疗高能量 Pilon 骨折的临床过程，探索 Pilon 骨折的治疗方法。方法 自1998 年 1 月至 2006 年 5 月治疗高能量 Pilon 骨折 26 例，随访824 个月，平均 12.3 个月。结果 该组治疗病人骨折获得了解剖复位及早期固定，骨折愈合良好，踝关节功能恢复良好，切口感染率低。结论 单边外固定支架结合有限内固定是目前治疗高能量Pilon 骨折的较佳方法。 【关键词】 单边外固定支架；有限内固定；Pilon 骨折自 1998 年 1
2、 月至 2006 年 5 月笔者采用超踝外固定支架结合有限内固定治疗高能量 Pilon 骨折 26 例，取得了良好的临床效果，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组 26 例病人，男 21 例，女 5 例；年龄22654 岁，平均 36.2 岁。按 RediAllgower 分型1 ，型10 例，型 16 例。开放性 12 例，闭合性 14 性。按照TscherneGotzen 分度2 ，开放性度 8 例，度 4 例；闭合性度 9 例，度 5 例。1.2 手术时机 开放性骨折急诊清创，关闭伤口，有骨外露尽早采用皮瓣移位覆盖创口。由于临床软组织损伤表现滞后，笔者在手术时机上多采用谨慎方法
3、，创伤后 710 d 再行手术治疗3 ，对于软组织损伤较重者延长至 1014 d。1.2.2 手术方法 本组病人运用 Orthofix 超踝带铰链单边外固定支架。首先在 C 型臂透视下先闭合于跟、距骨及胫骨干穿入外固定支架固定钉，安装超踝单边外固定支架，并作撑开复位，C 型臂透视下观察踝关节间隙恢复正常，骨折对线好后，在 C 可以看到腓骨或外踝骨折亦得到一定的复位。Pilon 骨折常伴有腓骨远端或外踝骨折，先在腓骨或外踝骨折外作纵行切口，将腓骨或外踝 骨折复位，根据腓骨或外踝复位后用重建钢板固定，再在 C 型臂透视下作小切口，分别复位下端关节面的骨折。螺钉固定骨折。本组中有 4 例运用可吸收螺
4、钉固定关节骨折，骨折固定亦佳，如有骨缺损植骨填塞，C 型臂透视骨折复位满意后，置患肢于功能位并锁紧外固定支架各连接关节。31.2.3 术后处理 患肢抬高，术后 4 周可松开踝关节活动铰链，作踝关节功能锻炼。术后 6 周摄片根据骨折愈合情况决定是否负重行走。术后 812 周将外固定支架改为动力固定，逐渐增加负重至骨折愈合，拆除外固定支架后随访 46 个月观察踝关节功能情况。2 结 果本组随访 824 个月，平均 12.3 个月。骨折愈合时间为(13.62.3)周。1 例开放性伤口发生感染，经治疗伤口愈合未发生骨髓炎。2 例钉道感染，经碘伏经常擦洗，保持钉道引流通畅至拆除外固定支架未发生骨及深部组
5、织感染。根据 AOFAS Pilon 骨折评分标准4进行评价，优 19 例，良 3 例，可 2 例，差 2 例，优良率为 84.6。典型病例图片见图 12 。3 讨 论Pilon 骨折是 1911 年法国放射科医生 Etienne Destot 第一次命名，认为这类骨折不适于手术治疗，难度并不在于骨折本身，而在于未认清软组织损伤的严重程度。1969 年 Redi 和Allgower1对 84 例低能量创伤所致 Pilon 骨折的患者进行了手术切开复位内固定，74患者得到了良好的效果。近 10 年来微创4技术的兴起，对 Pilon 骨折软组织损伤的更深入认识，使治疗方法不断改进。目前主要治疗方法
6、包括石膏固定、跟骨牵引、拉力螺钉固定、切开复位钢板内固定及外固定支架固定。对于低能量所致的型和型 Pilon 骨折采用手术或非手术方法均可获满意效果5 。但对于高能量 Pilon 骨折，由于多为型和型骨折，石膏固定难以整复骨折，并且高能量损伤常伴严重软组织损伤，石膏固定易发生筋膜室综合征，因此，保守治疗石膏固定不是最佳治疗方法。切开复位钢板内固定曾用于 Pilon 骨折治疗，达到了解剖复位、坚强固定及早期活动的目的，但该治疗方法是在对 Pilon 骨折软组织损伤认识不足的早期开展的，以致发生了皮肤软组织坏死、切口感染、骨髓炎、钢板外露等灾难性后果6，7 ，对踝关节功能产生致命性影响。我院在治疗
7、高能量损伤 Pilon 骨折的早期运用胫骨远端解剖钢板治疗数例，由于在手术时机及手术方法上的错误，发生了伤口感染、皮肤坏死，这类病人远期踝关节功能均差。因此，应尽量不要选择此方法。单边外固定支架有限内固定治疗 Pilon 骨折手术创伤小，该方法在 C 型臂透视下闭合穿钉外固定支架牵开复位，恢复骨折力线、关节间隙，然后采用 C 型臂透视下小切口撬拨复位关节面骨折块作螺钉有限内固定，达到骨折复位固定，对软组织损伤很小，不破坏骨折处血供，有利于骨折愈合及软组织损伤愈合，是治疗高能量骨折的一种微创手术。该组病人中有 4 例用可吸收螺钉作有限内固定，避免二次解除内固定的手术创伤，适当的病例值得尝试。5单
8、边外固定支架加有限内固定治疗高能量 Pilon 骨折，伤口感染、皮肤坏死、骨感染发生率低。本组病人经随访仅 1 例开放性伤口发生感染，经治疗伤口愈合，未发生骨髓炎。2 例外固定支架易发生钉道感染的病人经正确处理后，亦未发生骨及深部组织感染，因此，该治疗方法是一种较安全的手术方法。本组采用的 Orthofix 单边超踝外固定支架固定牢固，适于踝关节早期功能锻炼。传统的外固定支架在抗旋转及抗前屈后伸力不足，但这些缺点被 Orthofix 外固定支架牢固的螺钉及固定连接装置所克服，而且该外固定支架带踝关节铰链可早期作踝关节功能锻炼。因此本组病人踝关节功能恢复良好，优良率 84.6，另外随访时正确指导
9、病人的功能锻炼对踝关节功能恢复亦十分重要。单边外固定支架加有限内固定治疗高能量 Pilon 骨折虽然有以上优点，但手术时机的掌握仍相当重要，笔者认为采取谨慎的方法是创伤后 710 d 再行手术治疗较安全。单边外固定支架加有限内固定治疗高能量 Pilon 骨折具有手术创伤小、固定牢固、感染发生率低、踝关节功能恢复良好等优点，但同时应掌握好手术时机，术后正确指导病人作关节功能锻炼。因此，该治疗方法是目前治疗高能量 Pilon 骨折的较佳方法。6【参考文献】 1Redi TP，Allgower M.Fractures of the lower end of the tibia into the an
10、kle jointJ .Injury，1969 ，1：9299.2Tscherne H，Gotzen L.Fractures with soft tissue injuriesM.Berlin：SpringerVerldg ，1984：158.3Watson JT，Moed BR，Karges DE，et al.Pilon fractures：treatment protocol based on severity of soft tissue injuryJ .Clin Orthop Relat Res，2000 ，(375) ：7890.4Kitaoka HB，Alexander IJ，A
11、delaar RS，et al.Clinical rating syatems for the anklehindfoot，midfoot ，hallux ，and lesser toesJ.Foot Ankle Int，1994，15(7) ：349353.5卢世璧. 坎贝尔骨科手术学 M.第 9 版.济南：山东科学技术出版社，2001：2011.6Teeny SM， Wiss DA.Open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures：variables contributing to 7poor results and coplicatonsJ.Clin Orthop Relat Res，1993(292)：108117.7McFerran MA，Smith SW，Boulas HJ，et al.Complications encourtered in the treatment of pilon fracturesJ.J Orthop Trauma，1992，6(2)：195200.
