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1、1外切内扎保留皮桥加内括约肌切断术治疗环状混合痔自 2005 年 8 月以来，我科采用外切内扎保留皮桥加内括约肌切断术治疗环状混合痔，疗效满意，现将其方法及体会详述于下： 1 临床资料 本组男 72 例，女 48 例，年龄 2865 岁，均符合 1975 年全国肛肠会议制订的环状混合痔的诊断标准。1其中含并肛裂 5 例，肛门皮下瘘 2 例，肛乳头增生 4 例，血栓嵌顿肿痛 8 例，病程 2 年25 年，部分病例有手术史，将 120 例患者按 2：1 的比例随机分为治疗组和对照组。经统计学处理，两组患者的年龄、性别、病情、病程等无显著性差异，具有可比性（P0.05） 。两组术前均常规检查血常规，
2、凝血 4 项，肝肾功能，心电图，X 线胸正位片，无手术禁忌症。 2 治疗方法 2.1 手术方法 对照组：消毒，腰腧穴麻醉，扩肛后，根据环形混合痔的形状划分为几个区域。采用传统的外切内扎方法，在外痔基底部作“V”形切口，锐性分离至齿状线上 0.5CM，用 7 号线在内痔基底部作“8”字结扎，在结扎线上方 0.5CM 处切除多余组织，修剪创缘扩大切口，以利引流。 治疗组：常规消毒，腰腧穴麻醉，扩肛。 （1）观察环状混合痔各2区域的大小分布情况，先找出内外痔部分均较突出之处，确定为内切外扎点。用组织钳夹外痔部分，在肛缘作一“V”形切口，剪切至齿线上 0.5cm 处后提起，以中弯血管钳于直肠呈纵轴方向
3、钳夹内痔基底。钳下以 7 号丝线贯穿 “8”字缝扎或单线结扎（将痔上动脉一同结扎） ，在结扎线上 0.5cm 处剪除内痔外痔组织，将剪切的肛管切口作放射状延大至肛缘外，潜行剥离曲张的静脉或血栓,修剪创缘使切口呈现“V”形，以减压引流，单纯结扎内痔或仅有外痔突出之处，作“一”字形切口，如合并肛裂皮下瘘，肛乳头增生一并切除。 （2）选择邻近 3 或 9 点的某一切口区内，痉挛的内括约肌潜行游离，用止血钳挑出部分肌束切断。 （3）观察各切口间所保留皮桥的情况，以肛缘赘皮增长为主者，于齿线下 1cm 处切除增长之赘皮，同时剥离切除皮桥曲张之静脉或血栓，对齐创口间断缝合，以粘膜增生为主者，于齿线上 1c
4、m 处左右横向切除部分粘膜皮肤，行断端吻合。术毕凡士林油纱条塞肛，Y 形胶布加压包扎固定。 2.2 术后处理 术后半流质饮食一天，常规补液，均予抗感染治疗三天，每日便后用清热解毒活血消肿中药座浴，生肌散油纱条换药。 3 治疗效果 两组病人均全部治愈，治疗组伤口愈合时间（从手术后到切口愈合所需的时间）为 186.78 天，对照组为 245.72 天，有显著差异（P0.05） 。 3经统计学分析，两组术后并发症均有显著差异。上述并发症均对症处理痊愈，全部病例随访半年二年无复发。4 讨论 环状混合痔的治疗方法多种多样，环切术因术中出血多，术后易致肛门失禁、狭窄、粘膜外翻、畸形和肛门功能障碍等并发症而
5、未被广泛采用2。环状混合痔多个痔核一期切除虽非环切但也易致肛门狭窄3。随着肛垫下移学说的研究深入，PPH 术虽解决了部分以内痔为主的环状混合痔的问题，但远期疗效有待观察，目前也不能代替传统的外切内扎术。有报道认为在混合痔手术的同时切开部分内括约肌有利于解除内括约肌的持续性痉挛，缓解术后疼痛，防止肛门狭窄及减轻术后水肿4。因此最大限度地宿短愈合时间，减少并发症是手术研究及改进的方向。我们采用外切内扎保留皮桥加内括约肌切断术治疗环形混合痔可保存肛门的正常解剖结构和功能，从而可明显地缩短愈合时间，减少并发症的发生。在术中应注意以下几点：（1）选择性切断内括约肌时要适度，切除过多易造成肛门松弛，过少达
6、不到扩肛的目的。术后在麻醉状态下，以肛门扩张至可容纳 34 指为宜，对年老体弱，肛门扩约肌乏力的晚期混合痔患者，不宜行内括约肌切断术。 （2）皮桥的处理；皮桥的宽度应大于 0.5cm，皮桥横向切除的长度以对合正常，齿线不上移下移为原则。皮桥游离要仅留表皮，否则皮瓣过厚，术后易出现水肿或裂开。游离的皮桥应在自然张力下缝合，然后再加缝两针将作为皮桥的粘膜或皮肤边缝合固定于切口基底部，使之能充分展开。几个皮桥的横断口尽量不在同一平面，以防术后形成瘢痕性环形狭窄。 （3）切4口：外切口一定要够长，底部平坦，深面达肛管括约肌平面，长度外至肛门收缩后仍外露 1.0cm，切口形状应根据切口间距和所切除的外痔
7、形态来设计，如外痔核较大或相邻切口较大时，可选“V”形切口，外痔核较小或外痔核虽大但对应的内痔核较小或相邻切口间距较小时，可选“一”字形切口。单纯缝扎内痔，其相对肛管处皮肤也要作一放射状切口。 （4）外切内扎结扎点不应位于同一条水平线上，应呈锯齿样分布，以免造成环形狭窄。 （5）对有便秘史患者，术后应指导患者注意培养良好排便习惯。适当口服通便药如聚已二醇等。以防大便干结增加析并发症的发生。 参考文献 1王净净等.中国临床病症诊断疗效标准.长沙：湖南科学技术出版社，1993，361-362. 2国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准 .南京：南京大学出版社，1994，132. 3蓝湖，夏穗生.外科失误及处理 .昆明：云南科技出版社，2004，165. 4李春雨.外结内扎和括约肌切断术治疗环形混合临床观察.结直肠肛门外科，2006，12(3)：172.
