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1、1外侧延长入路切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折作者：孙勇，王文五，杨鹏，庄卫【摘要 】 探讨外侧延长入路切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折 38 例，术后随访 636 个月骨折均愈合，Bohler 角及Gissane 角较术前明显改善。 【关键词】 跟骨骨折；内固定;关节2004 年 1 月 2007 年 8 月，我科采用外侧延长入路切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折 38 例，疗效满意，报告如下。临床资料1 一般资料 本组 38 例，男性 25 例，女性 13 例；年龄 1869 岁，均 36.8 岁。致伤原因：高处坠落伤 28 例，道路交通伤 10 例。右足 23 例，左足 15 例。患者入院
2、时伤足均肿胀，7 例水泡形成。X线片示骨折线均累及距下关节，中后关节面均塌陷，Bohler 角减小为 016，均 10；Gissane 角减小为 3862,均 45。骨2折类型：根据 Sanders 分类：型 17 例，型 13 例，型 8 例，均为闭合性骨折。手术时间：伤后 714 天。2 手术方法 腰麻，侧卧位。取跟骨外侧延长 L 型切口，全层切开皮肤皮下至骨膜，骨膜下锐性剥离，翻起皮瓣，克氏针 2 枚将皮瓣固定在距骨上。剥离跟腓韧带，暴露跟骨外侧壁距下关节、跟骰关节。先复位跟骨前突及载距突并用克氏针临时固定，跟骨后结节穿斯氏针牵引纠正跟骨内翻及缩短，复位内侧壁，撬起塌陷距下关节面，骨缺损
3、明显者取髂骨植骨，复位外侧壁，侧方挤压，纠正跟骨宽度。C 臂透视侧位、轴位，跟骨高度、长度、宽度、Bohler 角及Gissane 角恢复良好，取钢板贴附于跟骨外侧壁，镙钉固定，置引流管，全层缝合切口，厚纱布加压包扎，石膏外固定。术后抬高患肢，抗炎、脱水、消肿治疗。2448 小时拔除引流管，3 周拆线，6 周去石膏，非负重功能锻炼。8 12 周 X 片示骨折线消失后逐渐扶拐负重行走。3 结果 术后早期并发症 3 例：浅层及深层皮缘坏死并感染各 1 例，及时清创换药，4 周后愈合；腓肠神经损伤 1 例，行营养神经治疗，39 周后恢复。晚期距下关节炎 2 例。本组病例均随访 636 个月，均 16
4、 个月。术后 3 个月骨折愈合，36 例可负重行走。术后 X 片Bohler 角均 32， Gissane 角均 74,较术前均明显改善。参照张铁良和于建华1跟骨关节内骨折评分标准，优 20 例，良 14例，可 3 例，差 1 例，优良率 89.5%。讨论1 跟骨骨折手术的必要性 跟骨骨折移位是剪切力、压缩力或二者共同的作用,造成的后果有: （ 1）高度丢失及宽度增加；（2 ）距下关节面破坏；（ 3）载距突及内缘的完整性被破坏；（4）后关节面骨折；（ 5）跟骨结节内翻。俞光荣等2认为术中良好的复位和可靠的固定是取得良好疗效的保证。2 手术指征及手术方式 手术时间最好不超过 2 周。下列情况应考
5、虑非手术治疗:（1）65 岁以上者 ;（2）有局部缺血性或神经疾病者 ;（3 ）伴有慢性疾病者;（4）术后不能配合治疗者。有吸烟史且严重开放骨折、软组织损伤严重及有重要脏器损伤则为早期手术禁忌。手术方式趋向于切开复位钢板内固定，此术式多点固定辅以植骨支撑，固定强度4大，可早期活动，有利于足踝功能恢复。3 手术切口的选择及外侧延长入路的优点 跟骨骨折的手术方法常见的有撬拔复位、外侧 Palmer 切口、内侧切口、内外侧联合切口等，但其均有一定的缺点而在应用上受到限制，目前多数学者采用跟骨外侧扩大 L 形切口治疗跟骨关节内骨折，认为该入路有以下优点3：（1 ）能较好地显露跟骨的外侧壁、后关节面和跟
6、骰关节，便于骨折的复位和钢板的植入；（2）避免术后皮缘坏死和裂开；（3）可减少腓肠神经的损伤和腓骨肌腱炎的发生。4 手术并发症及预防 （1）切口皮缘坏死、裂开和感染：术中应无菌操作，严格骨膜下剥离，避免过度牵拉；（2）腓肠神经损伤：细心的手术操作对预防和减少腓肠神经的损伤非常重要；（3）腓骨肌腱炎：术中应彻底纠正跟骨内翻、外侧壁突出、增宽等畸形；（4）距下关节炎：术中尽量恢复距下关节面的整和跟骨的高、长、宽度、Bohler 角及 Gissane 角，选择合适的内固定。【参考文献】51张铁良，于建华.跟骨关节内骨折J.中华骨科杂志,2000,20(2):117.2俞光荣，梅炯，蔡宣松, 等.重建钢板治疗跟骨骨折 36例报告J.中国矫形外科杂志，2000，7（8 ）：755-757. 3李云飞, 高生 ,昌,等. 外侧延长入路和切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折J.中国矫形外科杂志,2006,14(18):1387-1390.
