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1、1外伤性迟发性颅内血肿发病机制和治疗【摘要】目的探讨外伤性迟发性颅内血肿(DTIH)的发病机制，为其临床治疗提供依据。方法回顾性分析我院 2005 年 1 月2009 年12 月收治的 3758 例颅脑外伤中，通过临床观察和 CT 确诊 286 例DTIH 病例。通过临床治疗后观察其转归。结果 286 例 DTIH 中，颅脑外伤后 624h 内出现者 160 例(55.9)；2472h 内有 89例(31.1)，72h 以上的有 37 例(12.9 )。治疗后恢复良好 165 例(57.7) ，轻度伤残 39 例(13.6)，中度伤残 27 例(9.4)，重度伤残 17 例(5.9) ，植物生
2、存 9 例(3.1)，死亡 29 例(10.1)。结论 DTIH 多发生于患者伤后 3 天以内，通过对颅脑损伤患者进行动态 CT 检查,早期发现、及时处理是降低 DTIH 患者死残率的关键。 【关键词】外伤性迟发性颅内血肿发病机制治疗 外伤性迟发性颅内血肿(delayedtramnatieintracranialhematontaDTIH)是指在颅脑伤后首次 CT 检查时无血肿，而在以后的 CT 检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿，此种现象可见于各种外伤性颅内血肿。形成机制并不非常明确，1可能是由于外伤当时血管受损，但尚未全层破裂，因而 CT 检查未见出血;伤后由于损伤所致的局
3、部二氧化碳蓄积、酶的副产物释放以及脑血管痉挛等因素，使得原已不健全的血管壁发生破裂而出血，形成迟发性血肿。2其发病原因主要与脑挫裂伤、减速性损伤、填塞效应、高血压病、创伤性颅内动2脉瘤等多种因素相关，其中以脑挫裂伤伴点片状出血、蛛网膜下腔出血，尤其侧裂及脑沟的积血、颅骨骨折尤其是跨脑膜中动脉或静脉窦的颅骨骨折为其最重要的高危因素。3现将我院自 2005 年 1月2009 年 12 月共收治的 3758 例颅脑外伤中发现的 286 例DTIH 患者进行回顾性分析，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组 DTIH 患者 286 例中，男 191 例，女 95 例，年龄 683 岁，平均
4、年龄 32.7 岁。均有明确外伤史，其中打击伤 57 例，交通伤197 例，坠落伤 32 例。按照入院时格拉斯哥评分(GCS)，其中轻型脑伤(1315 分)34 例，中型脑伤(912 分)73 例，重型脑伤(38分)179 例。 1.2 临床观察 患者入院后，密切观察其症状、体征变化。患者临床表现主要为头痛、头昏、恶心、呕吐、烦躁等，一些患者有昏迷及意识障碍等症状。 1.3 影像学检查 全部患者均在伤后 30min6h 内完成首次 CT 扫描，伤后6h7d 内进行再次 CT 扫描。通过影像学检查判断有无 DTIH 及其出现的时间。 1.4 治疗方法 对于病情稳定、临床表现轻微、颅内血肿量30m
5、l、CT 发现血肿有明显占位效应以及治疗观察过程中出现意识障碍加重者则予行开颅手术，彻底清除血肿并止血。术中发现脑组织肿胀明显者或术前已经发生脑疝者应同时行去骨瓣减压术。本组 286 例 DTIH 患者中，157 例采取保守治疗，129 开颅行血肿清除术，其中 37 例同时施行去除骨瓣减压术。 1.5 预后评估 患者经治疗后转归采用格拉斯哥预后评分(GCS)，共分为以下 5级：恢复良好，有轻度缺陷但能恢复正常生活；轻度残疾，残疾但可独立生活并能在保护下工作；重度残疾，清醒、残疾，日常生活不能自理，需要照料；植物生存，仅有最小反应(如随着睡眠清醒周期，眼睛能睁开)；死亡，即患者死亡。1.2 1.
6、6 统计学处理 采用 EXCEL 软件进行数据统计和处理。 2 结果 2.1 临床情况 伤后出现原发性昏迷者 235 例；入院时清醒者 91 例，有意识障碍者 195 例；治疗中出现意识障碍或原意识障碍加重者 183 例；颅内血肿清除术后意识无好转或加重者 38 例。 2.2DTIH 出现时间 本组结果显示，DTIH 多发生于患者伤后 3 天以内(87.1 )；尤其是 624h 内，出现 DTIH 者 160 例(55.9)，2472h 内出现者489 例(31.1 )，72h 以上出现者 37 例(I2.9) 。 2.3 影像学检查结果 首次 CT 检查无明显异常者 73 例，显示脑挫裂伤者
7、 83 例，薄层硬膜下血肿 52 例，硬膜外血肿 40 例，蛛网膜下腔出血 45 例，颅骨骨折 41 例，患者中存在多部位损伤。复查 CT 发现新出现或增大脑内血肿 69 例，硬膜下血肿 33 例，硬膜外血肿 27 例。 2.4DTIH 患病率及治疗结果 本组 3758 例颅脑外伤患者中出现 286 例 DTIH，患病率为7.61。经过治疗后，其中恢复良好 165 例(57.7)，轻度伤残 39例(13.6)，中度伤残 27 例(9.4)，重度伤残 17 例(5.9 ) ，植物生存 9 例(3.1 ) ，死亡 29 例(10.1)。3 讨论 3.1DTIH 的患病率 外伤导致颅内出血或血肿是常
8、见的颅内损伤。一般情况下，大部分颅脑外伤的病例当时做 CT 检查就能发现有无颅内血肿、脑挫裂伤、硬膜下或硬膜外的血肿和颅骨骨折等。DTIH 是指在颅脑伤后首次 CT 检查时无血肿，而在以后的 CT 检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿，此种现象可见于各种外伤性颅内血肿。DTIH 的发病率国内外报道不一，临床统计表明其发生率占全部颅脑损伤患者的 415，甚至高达 30，发生时间一般都外伤后 1周内，而且重型颅脑损伤患者外伤性迟发性颅内血肿的发生率明显增高，约占重型颅脑损伤患者的 12.24。本组结果显示，DTIH患病率为 7.61，且多发生于 3 天以内(87.1 ) ，尤其是 6
9、24h5内，出现 DTIH 者占 55.9。因此，首次头颅 CT 检查阴性患者应密切观察病情变化。 3.2DTIH 的发生特点 DTIH 可以发生于任何年龄，但以中老年人居多。DTIH 的高危人群通常包括：伤后有原发昏迷者；中老年患者；受伤机制为减速伤，尤是对冲伤者；首次 CT 扫描有脑挫裂伤、外伤性蛛网膜下腔出血或颅骨骨折者；严重肝功能损害以及凝血功能异常者；有脑脊液耳漏或开颅手术减压、伤后低血容量者。对于 GCS 评分低于入院时的患者或脑挫裂伤有硬膜下血肿，成功去骨瓣减压和清除颅内血肿后症状无改善，或一度好转后又恶化，应警惕发生DTIH。潘德岳等认为颅脑外伤后治疗过程中的强力脱水和手术减压
10、可能使颅内压骤降从而失去对出血源的填塞压迫止血效应导致血肿形成。此外，甘露醇可使脑血流加快血管扩张，使已有创伤的小血管壁破裂出血5。积极采取以下措施，对于防止或减少 DTIH 的发生有一定帮助6：对于预计昏迷时间较长，颅脑损伤较重者应尽早行气管切开术，保持呼吸道通畅；对于创伤性休克患者应尽快给予抗休克治疗，最大限度地防止脑组织缺血、缺氧；颅脑损伤早期适当应用一些改善微循环药物；应切注意病情变化，加强营养，防止并发症，降低 DTIH 的发生。 3.3DTIH 的治疗 DTIH 的治疗包括保守治疗和手术治疗。对于病情稳定、临床表现轻微、血肿量较少，一般30ml、头颅 CT 发现血肿有明显占位效应以
11、及治疗观察过程中出现意识障碍加重者应该积极采取开颅手术治疗，充分暴露，尽量彻底清除血肿，尤其要注意清除挫裂伤失活脑组织和脑实质内的血肿。对脑挫裂伤患者脑肿胀明显或者术前已经发生脑疝者应同时行去骨瓣减压术，充分减压并尽可能去除骨瓣2。 总之， DTIH 是颅脑外伤后颅内血肿的重要类型，重视、警惕导致 DTIH 发生的高危因素，在临床工作中可提高对 DTIH 的预见性，对其早期诊治起着较大的作用。早期诊断和早期治疗是降低 DTIH死亡率、致残率的关键，CT 动态检查是确诊 DTIH 的首要措施，严密观察和及时手术是 DTIH 的首选治疗方法。 参考文献 1赵雅度神经病学神经系统外伤M北京：人民军医
12、出版社，2001：52 2王忠诚神经外科学M武汉：湖北科学技术出版社，1998：334339 3易声禹，只达石.颅脑损伤诊治M. 北京：人民卫生出版社，2000：43. 4FrenceBN，BublinABThevalueofcomputerizedtomographyinthemamagementof1000consecutiveheadinjuriesJSurgNeurol，1997 ，7(4) ：171183 75潘德岳，刘仲海，李丹峰，等.迟发性外伤性颅内血肿的临床特点J.中华创伤杂志， 2002，18（12）：751-753. 6梁玉敏，赵明珠迟发性外伤性颅内血肿的诊治进展 J中国临床神经外科杂志，2001，6(2)：126127.
