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1、1外伤性脾破裂的保脾治疗【摘要】 目的：比较选择性脾动脉栓塞术与非手术治疗外伤性脾破裂的临床应用。方法：回顾性分析 19922006 年我院进行的 23例选择性脾动脉栓塞和 32 例非手术治疗脾破裂的患者。结果：选择性脾动脉栓塞组无输血，非手术组 1 例输血。选择性脾动脉栓塞组 2 例并发左侧胸腔积液， 1 例并发左下肺感染；非手术组 1 例出现并发脾周脓肿（P=0.298） 。非手术组保脾成功率为81.3%（26/32） ，选择性脾动脉栓塞组成功率为100（ 23/23，P=0.035） 。两组患者均无死亡病例。选择性脾动脉栓塞组平均住院（7.92.1） d，非手术组平均住院（11.94.6
2、 ） d ， P=0.045。结论：脾、级损伤适宜保脾治疗，选择性脾动脉栓塞术比非手术治疗更为安全有效。 【关键词】 脾破裂 选择性脾动脉栓塞 非手术治疗【ABSTRACT】 Objective: To compare the selective splenic artery embolization （SSAE） with non-operative therapy of traumatic splenic rupture （TSR）. Methods: The clinical data of 23 patients with TSR receiving SSAE and 32 under
3、going non-operative therapy between 1992 and 2006 in our hospital were retrospectively analyzed. Results: There was no 2blood transfusion in SSAE group, and one patient was received it in the non-operative therapy group. Two patients in SSAE group had complications with left pleural effusion, and on
4、e had left pulmonary infection. One patient with non-operative therapy complicated with spleen abscess （P=0.298）. The ratio of successful management in SSAE and non-operative group were 100 （23/23 ） and 81.3% （26/32） respectively（P=0.035）. All the patients in both groups were survival. The mean hosp
5、ital days in non-operative group（11.94.6） were significantly longer than that in SSAE group（7.92.1, P=0.045）. Conclusions: Splenic injuries with grade or are suitable for preserving spleen management. SSAE may be more safe and effective than non-operative therapy.【KEY WORDS】 Splenic ruptureSelective
6、 splenic artery embolizationNon-operative management随着脾脏外科技术的长足进步，保脾治疗在脾外伤的处理中越来越受到重视。近年来血管介入技术的进步，为保脾治疗提供了新的途径1 。我院自 1992 年 1 月2006 年 6 月收治外伤性脾破裂非开腹手术治疗患者 55 例，23 例行选择性脾动脉栓塞（selective 3splenic artery embolization, SSAE）治疗，32 例患者行非手术治疗。本研究就 SSAE 与非手术治疗在脾外伤中的应用进行比较，评价两种保脾方法的疗效。1资料与方法1.1一般资料我院 1992 年
7、1 月2006 年 6 月收治外伤性脾破裂非开腹手术治疗患者 55 例。23 例行 SSAE，其中男 21 例，女2 例。年龄 1751 岁，平均年龄（ 32.89.2）岁。均为闭合性腹部损伤，3 例合并肋骨骨折， 1 例合并颅脑损伤、 1 例合并四肢骨折，1 例合并骨盆骨折。患者来院时均无休克。32 例非手术治疗患者，男 26 例，女 6 例。年龄 1652 岁，平均年龄（33.610.6）岁。32 例患者均为闭合性腹部损伤。5 例合并肋骨骨折，2 例合并颅脑损伤，2 例合并长骨骨折， 1 例合并骨盆骨折，血胸 2 例，肾挫伤1 例，腹膜后血肿 1 例。入院合并低血压患者 3 例，经输液后很
8、快纠正，有 1 例输血 400 mL。脾损伤的分级：根据 B 超、CT、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）及临床表现，按照美国创伤外科协会（AAST）脾损伤分级，SSAE 组级4 例，级 16 例，级 3 例；非手术治疗组级 12 例，级 19例，级 1 例。1.2方法41.2.1SSAE 组 局部麻醉下，采用改良 Seldinger 穿刺法将45 F Cobra 导管经右股动脉插管至脾动脉主干后，经脾动脉造影明确脾破裂的诊断，损伤部位、范围，是否有活动性出血，选择性进行脾动脉主干或出血部位的脾叶、脾段动脉栓塞治疗，栓塞后再重复造影观察止
9、血效果，仍有出血者再次栓塞，直至出血征象消失。术后患者股动脉穿刺点加压包扎 6 h，患者绝对卧床 4872 h，24 h 后进流质饮食，术后常规静脉应用广谱抗生素 37 d 。1.2.2非手术治疗组快速补液、补充血容量及维持水、电解质平衡，但避免血压偏高；绝对卧床休息 1 周，搬动患者要轻柔，避免反复搬动；严密观察生命体征及腹部情况；禁食，必要时胃肠减压；解除患者紧张、烦燥，适当使用镇静剂；及时处理剧烈咳嗽；合理使用止血药物及抗生素预防感染；处理合并伤；动态监测血红蛋白、红细胞压积、尿量情况及 B 超或 CT 复查2 。1.3统计学处理采用 SPSS 10.0 统计软件包，组间计数资料的比较采
10、用 2 检验，计量资料的比较采用 t 检验，P0.05 为差异具有统计学意义。2结果52.1治疗效果23 例 SSAE 患者中经脾叶动脉栓塞 16 例（69.6%） ，脾段动脉栓塞 7 例（30.4%） ，全部一次栓塞成功。无中转剖腹手术病例，无异位血管栓塞病例。1 例于术后第 1 天发现有再出血表现，再次行 SSAE 后出血停止。32 例非手术治疗组患者中，6 例患者在观察 24120 h 期间出现延迟出血，其中脾破裂级 1 例，级 5 例，3 例行手术脾切除术，3 例行 SSAE 术，均治愈。SSAE 组成功率为 100（23/23） ，非手术组保脾成功率为81.3%（26/32） ，两者
11、差异有统计学意义（P=0.035） 。SSAE 组无输血，非手术组有 1 例患者输血 400 mL 后，循环稳定。2.2并发症23 例 SSAE 患者术后均有不同程度的左上腹疼痛和发热，对症治疗缓解。2 例并发左侧胸腔积液， 1 例经胸腔穿刺抽吸 2 次后治愈，另 1 例自行吸收。1 例出现左下肺片状感染，抗炎治疗缓解。无脾脓肿、肺不张、急性胰腺炎、腹腔脓肿及深静脉血栓形成等并发症。非手术组 1 例出现并发脾周脓肿，经皮穿刺引流治愈。两组并发症发生率差异无统计学意义（P=0.298） 。2.3住院时间SSAE 组患者住院 612 d，平均住院（7.92.1） d；非手术组患者住院 622 d，
12、平均住院（11.94.6 ） d ，两组差异有统计学意义（P=0.045） 。2.4随访SSAE 组和非手术组分别有 14 例、19 例获得 3 个月10 年的随访。SSAE 患者 1 个月内复查 CT，脾实质内栓塞区域6呈低密度区，36 个月内脾脏低密度区消失，栓塞区域供血恢复正常。无延迟性脾破裂和脾切除后极严重感染（overwhelming post splenectomy infection， OPSI）发生。非手术组随访 3 个月以上，CT 检查示脾破裂愈合。3讨论近年来，有关非手术治疗脾破裂的病例报道其治愈率多在 90%以上3 。但由于适应证和安全性等方面的原因，其临床应用价值仍有争
13、议。 J Am Coll Surg 上发表了 1 篇大型综述，对非手术治疗提出诸多质疑，并认为非手术治疗的失败率远高于 OPSI 的发生率，必须重新审视 King 关于 OPSI 的经典理论4 。本组非手术治疗的成功率为 81.3%（26/32） ，主要是严格掌握非手术治疗的适应证5 ，警惕发生迟发性包膜下破裂。迟发性脾破裂常使医生措手不及，所以提高安全性是非手术治疗的关键。随着影像技术的发展，诊断性腹腔灌洗、CT、DSA 等手段的应用，为非手术治疗提供了前提条件，同时也为治疗提供了新的方法。对于、级脾损伤的患者，进行 SSAE 治疗，可以降低持续的动脉高压灌注，理论上可以降低再出血的风险6
14、。本研究中行 SSAE 治疗的 20 例， 、级脾破裂的患者均成功治愈，甚至3 例级脾损伤的患者效果也十分明显。 SSAE 的优点在于：1）具7有微创治疗的一般特点，创伤小、恢复快；2）诊治并举，脾动脉造影可明确出血的部位、程度和速度，若结合 CT 则更能获得全面的伤情评估。栓塞止血后，可再次造影以明确止血效果。3）由于脾脏具有双重血运，栓塞后，坏死脾组织可以再生，脾脏功能保存良好。为避免干扰残脾供血，利用超选技术进行节段性脾脏栓塞，更能最大限度保存脾脏功能，但技术要求高，对于出血患者风险较大。对于出现明显血腹、造影剂外溢、假性脾动脉瘤和动静脉瘘的患者，需要慎重7 。本研究中 SSAE 比非手
15、术治疗具有住院时间短，成功率高的优点。总之，对于、级脾破裂的患者适合于非手术治疗和 SSAE 治疗，而后者可能更为安全有效，尤其对于适合非手术治疗的级脾破裂患者。【参考文献】1 刘强，李铎，李建新，等 . 选择性脾动脉栓塞与脾修补术治疗外伤性脾破裂的比较J.中华肝胆外科杂志, 2005, 11（11 ）: 752-754.2 康骅, 孙家邦, 贾建国, 等. 闭合性腹部损伤脾破裂非手术治疗的探讨J.中华肝胆外科杂志 , 1999, 5（ 2）: 111-113.83 Upadhyaya P. Conservative management of splenic trauma: history
16、and current trendsJ. Pediatr Surg Int, 2003,19（ 9-10）:617-627.4 Richardson JD. Changes in the management of injuries to the liver and spleenJ. J Am Coll Surg, 2005,200（5）: 648-669.5 王亚军, 刘强, 李铎, 等. 外伤性脾破裂的保脾治疗现状J. 中国综合临床，2005, 21（9）: 856-858.6 Bessoud B, Denys A. Main splenic artery embolization using coils in blunt splenic injuries: effects
