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1、1外伤性脾破裂 102 例治疗体会作者：刘永生戴贵森翁溢鑫 【摘要 】目的：总结我院 102 例外伤性脾破裂治疗经验。方法：通过统计我院 1996 年2006 年间 102 例外伤性脾破裂病例，分析受伤史、合并伤、是否手术、是否安放引流管及血小板升降情况。结果：外伤史以交通事故及坠落伤为主，术前有 10 余种合并伤，保守治疗 21 例；手术 81 例，其中保脾术 4 例，切除术 77 例，术后常规安放引流管，其中 1 例未安放引流管，发生感染；术后血小板最高达 985109/L，未予抗凝治疗，无血栓发生。结论：对于外伤性脾破裂，在基层应重视询问病史，重视腹部穿刺，有条件者行CT 检查；在基层手
2、术以切脾为主并常规安放引流管；术后血小板在3 周后降至正常，不必常规抗凝治疗。 【关键词】脾破裂;外伤 随着社会生活条件的改善，交通的便利发达，人们腹部受伤的机会增加了。腹部外伤中以脾破裂常见，尤其在闭合性腹部外伤中占2040%，在开放性腹部损伤中占 10%左右，传统方法为脾切除术。随着研究深入，发现脾脏具有重要的生理功能，推荐保脾术。探讨如何处理外伤性脾破裂很有必要。统计我院 1996 年2006 年间102 例脾外伤治疗，作一总结。 21 临床资料 1.1 性别及年龄 :男性 84 例，女性 18 例，年龄最大 74 岁，最小6 岁，平均 31 岁。 1.2 受伤因素 :交通事故 77 例
3、，高处坠落、物体砸伤 11 例，击打伤 12 例，刀刺伤 1 例。 1.3 术前合并伤 :有左肾挫伤、横结肠破裂、左膈裂伤、肝破裂、胸腰椎压缩性骨折、四肢骨折、颅脑外伤、骨盆骨折、左胸多发骨折、胃破裂。 1.4 术前腹穿 86 例，阳性 72 例；术前 CT 检查 63 例，阳性率62 例。 1.5 保守治疗 21 例，手术治疗 81 例，其中保脾术 4 例，切脾术77 例。 1.6 术中探查脾受伤分级（根据 2000 年天津举办的第六届全国脾外科手术研讨会制定的脾损伤分级法）级 25 例，级 38 例，级 27 例，级 12 例。 1.7 术中探查失血量，最少 80ml，最多 4500ml，
4、一般在20002500ml。 1.8 术后常规安放引流管，有 1 例未放引流管，出现膈下脓肿。 1.9 术后 2 天血小板升高，可持续至 3 周，最高达 985109/L，未予抗凝，未发现血栓性疾病。 2 讨论 外伤性脾损伤的诊断一般不难确定，但脾损伤创口小、出血量少3或包膜下破裂出血已停止，病人常无休克表现，腹部症状、体征较轻微，此时脾损伤诊断往往较困难，可选用以下几种辅助检查方法协助诊断：实验室检查：定时检查红细胞计数和血细胞比容检查；诊断性腹穿穿刺，用 9 号空针于左下腹与麦氏点相对称的位置穿刺，方向刺向左髂窝，抽出不凝固血液即为阳性，可让病人左侧卧位，反复穿刺；诊断性腹腔灌洗；B 超检
5、查；CT 检查，对于脾脏损伤的诊断的特异性高达 97%，敏感性 93%；放射性核素显像检查；选择性腹腔动脉造影；腹腔镜检查。 外伤性脾损伤损伤的治疗如下： (1)脾损伤保守治疗:对于局限左上腹的闭合性钝性挫伤；儿童和青年腹内确认无空腔脏器或其他实质性脏器破裂；血流动力学稳定（无继续出血征象，不输血或输血量限于 12 单位足以维持） ，B超或 CT 显示血肿包裹在脾内，临床症状不断缓解的病人，可采取保守治疗，应密切观察生命征改变，定期检查实验室检查、B 超、CT 等，了解病情变化。 保守治疗措施：输血、输液，维持有效的血容量，维持血流动力学稳定；禁食、胃肠减压；全身给予止血药；住院观察及绝对卧床
6、休息 23 周；定期随诊，行 B 超、ECT 和 CT 等检查，包括实验室检查。 (2)脾切除术:由于脾脏损伤后出血量大，难以自愈，且保守治疗后仍有较高的延迟出血率，病死率高。而手术切除脾脏操作较简单，止血可靠，近远期并发症少1，手术医师应自我把握。 4脾损伤的诊断一经确定，宜行手术治疗，尤其伴有失血性休克和合并腹内其他脏器损伤者，更应急诊剖腹探查。 对于原因不明的腹内出血，如伴有失血性休克，具有积极治疗短期内不能纠正或进行性加重，亦应在抗休克治疗的同时急诊手术探查。 脾损伤手术的目的是及时止血，抢救生命。 具体方法： 1)进腹后初步吸出腹内积血，应迅速探查脾脏，明确诊断后立即控制出血，并排除
7、腹内其他脏器合并伤。控制出血时，宜用手、脾蒂钳或止血钳暂时阻断脾脏的血运，切勿盲目钳夹，以免误伤胰尾、胃、结肠和保留脾脏所属血管。 2)术者右手将脾脏向前方提起，助手将纱布块垫入脾窝内，显示脾脏损伤裂口。 3)充分游离脾周韧带。 4)结扎离断脾蒂及胃短血管。 5)切除脾脏，脾窝止血后，丝线缝合后腹膜。 6)彻底冲洗腹腔，于脾窝处置一根引流管后关腹。 注意事项： 1)处理脾蒂时切勿大块盲目钳夹，避免损伤胰尾。 2)脾动脉与静脉宜分别多重结扎，必要时加以缝扎。 3)处理胃短血管宜靠近脾脏一侧，以避免损伤胃壁而发生胃瘘。 4)合并腹内空腔脏器破裂或损伤的为病理性脾脏时，应切除全脾。5术后处理： 1)
8、麻醉清醒后取半卧位，观察有无内出血，监测生命征观察脾窝引流情况。 2)持续、通畅、有效的胃肠减压。 3)术后常规应用抗生素，防止膈下和局部感染。 4)保持腹腔引流通畅，一般术后 34 天引流液少，经 B 超或 CT未发现积液的可拔管。 5)预防血栓形成，术后及时测定血小板计数。通常脾切除术后血小板一般仅增高至（300500）109/L，历时 12 周即可逐渐下降至正常，如果血小板持续增高至 1000109/L 以上，体温长期不能恢复至正常者，应疑有脾静脉栓塞性静脉炎的可能。患者常有高热、腹痛、白细胞增高，有时合并出现腹水、腹胀、血便、黄疸等症状，应进一步作 CT 检查，并及时抗凝治疗，必要时手
9、术治疗。 6)脾切除者应鼓励早期下床活动。 并发症3 1)腹腔内出血：腹腔内出血是脾切除术后一种比较严重的并发症，其原因可为胰尾血管、脾蒂血管、胃短血管的出血及膈下、脾床的创面渗血。 2)邻近脏器的损伤：脾切除后胃瘘少见，但却是严重的并发症；胰腺损伤；结肠脾曲损伤。 3)感染：包括肺部感染、切口感染、膈下感染。 64)急性腹膜炎 5)脾热 6)其他少见并发症：脾性脑病、高尿酸血症等。 脾修补术操作：手术中须将脾脏充分游离托出，进出针须距创缘略远，深及创底，针间距离 1.0cm，线节间垫些大网膜、明胶海绵等。以 4 号线 8 字缝合，对深面大的裂口采用大网膜充填后，宜在创口两侧平行创缘各做一排“U”形缝合，再加做间断缝合，打结时松紧适宜，不留死腔。手术结束，放回脾脏于原位观察15min，确定不出血方可关腹，并放置引流管。特别提醒的是行保脾手术，一定要同家属沟通、再沟通有两次切脾的可能，以免产生医疗纠纷。 保留脾脏具体术式的选择，应根据病人的全身状况，脾损伤的强度、部位、范围、医院的设备条件以及术者的经验综合考虑。切勿因一味强调保留脾脏后强求施行某一术式而危及病人生命。 参考文献 1张启瑜.钱礼腹部外科学 .人民卫生出版社. 2杨继震.实用普外科手册 .人民军医出版社. 3罗开元.普外科手术策略与技巧 .科学出版社. 4吴在德.外科学. 人民卫生出版社.
