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1、1外伤性肝破裂临床分析【摘要】探讨外伤性肝破裂的治疗效果。外伤性肝破裂应及时诊断和制订合理的治疗方案，对严重的肝外伤选择正确的手术方式是治疗的关键。 【关键词】外伤性肝破裂诊断治疗 肝破裂占腹部损伤中 15%左右，右叶较左叶多见，病因、病理类型及临床表现与脾破裂极为相似，但肝破裂可伴有胆道损伤，胆汁渗入腹腔内导致腹膜炎，所以病人除了有出血表现外，腹痛及腹膜刺激征表现明显。处理肝破裂的基本原则是彻底清创、确切止血及充分引流。已失活或行将失活的肝组织应全部切除。 1 临床资料 1.1 一般资料肝破裂患者 80 例，男性 52 例，女性 28 例，年龄764 岁，平均年龄 35 岁。受伤原因为车祸撞
2、击伤、高处坠落损伤以及刀刺伤。其中开放性损伤 11 例，闭合性损伤 69 例。合并膈肌破裂 2 例，脾脏破裂 7 例，右侧肾脏损伤 5 例，小肠破裂 6 例，胰腺损伤 2 例，肋骨骨折 17 例，血气胸 16 例，颅脑损伤 10 例，四肢骨折 8 例，脊柱骨折 1 例，骨盆骨折 2 例。 1.2 临床表现 外伤史，多为右下胸或右上腹部直接暴力所致，少数为间接暴力所致。右下胸部或上腹部外伤史应想到肝破裂的可能，另外，胸部贯通伤常可贯通横膈引起肝损伤，因深呼吸时肝上部可达乳头水平。2腹痛剧烈，右上腹持续性剧痛，向右肩背部放射，后为全腹痛，感口渴、恶心或呕吐。腹膜刺激征，腹部压痛明显，肌紧张和反跳痛
3、，以右上腹为明显。内出血或出血性休克，如皮肤黏膜苍白，脉搏增快，血压下降，腹部有移动性浊音等。 1.3 辅助检查 实验室检查可有红细胞减少，血红蛋白降低等。腹部 X 透视或拍片，可有右膈肌升高、肋骨骨折、气血胸，如合并胃肠道破裂，可见膈下游离气体。腹腔穿刺或灌洗术可抽出不凝固血液。在右下腹或右上腹、左上腹、左下腹四个部位穿刺，可获得 80%100的阳性结果。抽出不凝血液可以确定诊断。B 超和 CT 等影像学诊断方法对确定诊断有助，可发现液性暗区、肝脏移位、变形、缺损等。必要时可行肝放射性核素扫描和选择性肝动脉造影检查。但是，由于伤情重，往往来不及做这些检查。影像学检查对肝包膜下血肿、肝中心破裂
4、血肿的诊断有确定意义。 2 讨论 肝损伤是临床外科常见急症，在医院较多见，外伤性肝破裂根据受伤情况、临床表现、腹腔穿刺，结合 B 超、CT 检查, 不难诊断。一旦怀疑肝破裂，应立即行抢救治疗，积极有效和合理的治疗措施是提高治愈率的关键。 2.1 诊断外伤性肝破裂的诊断依靠外伤史、伤后症状与体征，进行综合临床判断，一般不很困难。诊断性腹腔穿刺是诊断腹腔内脏器损伤及内出血的灵敏、可靠、简单易行的重要措施。抽出的血液3不凝固时，诊断便可确定，阳性率可达 90100 。由于钝性损伤早期，很难正确估计腹部体征，因此早期诊断肝外伤最可靠的方法是正规的腹腔穿刺。笔者认为：单次腹穿可能出现假阴性，需要多次腹穿
5、，也常需要在腹部的四个象限分别进行，以提高其准确性。2.2 处理大多数肝破裂伤的病人需要手术治疗，尤其是开放性肝损伤，少数包膜下出血的轻症病人，生命体征稳定，可考虑保守治疗，此时应让病人禁食，给予补液、绝对卧床休息，严密观察病情变化，如有恶化，应及早中转手术治疗。肝破裂手术治疗的原则是彻底清创、确切止血、清除并处理好胆漏、建立通畅的引流。 2.2.1 术前复苏肝外伤的病人如有明显腹腔内出血，尤其出血量大，速度快，常很快出现血流动力学改变，因此首先要积极复苏。立即气管插管，保证呼吸道通畅，迅速给氧；补充血容量，迅速建立12 个输液通道。通常采用经皮锁骨下静脉和或颈内静脉穿刺插管，先输入乳酸林格液
6、，及时输血并注意处理不断发展的代谢性酸中毒。多数休克病人经过 23 小时的积极复苏治疗后血流动力学趋向稳定，有利于手术，但休克未能纠正者仍应采取紧急手术。如发生心跳停止，则立即开胸，心脏按摩。在抗休克治疗的同时，积极准备手术，切莫失去手术时机。2.2.2 暂时控制出血开腹后如发现出血凶猛，应先用纱布填塞并压迫创口止血，如果仍然不能控制，可用左手拇指及食指捏紧肝十二指肠韧带，然后套上橡胶管将第一肝门捏紧来控制出血，以便进一步仔细探查。正常人常温下每次阻4断肝门的时间不宜超过 30min，肝硬化病人一般不超过 15min，如需更长时间阻断，应分次进行，中间开放一段时间。对肝后下腔静脉损伤的病人，出
7、血会非常凶猛，应考虑施行全肝血流阻断的方法。2.3 肝破裂清创缝合开腹后了解清楚肝脏破损情况后，先清创破裂的伤口，包括创口的积血、异物及破碎组织等，然后将创面的血管和胆管彻底结扎，创面的渗血可用血管缝线缝扎止血，对于不深的创口，可作间断褥式缝合关闭，如创口较深，可考虑将大网膜或凝胶海棉填入创口内再作缝合，以避免残留死腔，减小术后局部血肿形成，继发感染的机会。对于包膜下血肿，如血肿不大，无进行性增大，可不用处理，对张力较大或有进行性增大的血肿，应切开包膜清除包膜下血肿，彻底缝扎止血。 2.4 肝切除术肝外伤后规则性肝切除术死亡率高达 2050，故严重肝损伤是否采取肝切除术意见不一。肝损伤行肝切除
8、的适应证很窄，且死亡率太高难以接受。因之，当前对严重肝外伤后进行规则性肝切除的认识大多趋于一致，即尽可能地避免采用按解剖分区施行肝段或半肝切除。另一种是清创性肝切除，仅将大片失去血供的，且无法修复的毁损肝组织切除，也就是一种清创性切除术。如毁损部分清除后，尚有肝裂伤平面没有失活的肝裂伤组织，则不需要作肝叶切除清创术，可联合应用前述的各种止血方法加以处理。2.5 肝动脉结扎术由于肝脏有双重血液供应的关系，结扎肝动脉5来止血是比较安全的，所以遇到创面出血难以控制，可考虑先行肝动脉结扎术，一般选择结扎肝固有动脉或左、右肝动脉，待创面出血减少后再缝合创口。右肝动脉结扎时，应注意胆囊血运，若发生障碍，应
9、一并切除。对有肝硬化或已行肝脏韧带广泛切断者行肝动脉结扎术应视为相对禁忌。 2.6 填塞止血法因纱布填塞止血虽可达到暂时止血目的，但因纱布容易与创面肉芽组织交织，取出时易出血，取出后遗留下来的空腔，又是积液储脓的死腔。在填塞过程中及凝血块硬化可导致周围组织压迫坏死，造成胆瘘、感染及再出血等，故受到许多学者的反对。但临床上至今仍因有些难以止住的出血用纱布填塞治疗取得较满意的效果。下列情况适用填塞疗法：肝切开或选择性肝动脉结扎后有渗血：肝叶切除后有渗血；广泛性肝包膜下血肿；广泛性双叶肝损伤；医生的手术技能水平及医院的设备条件差。 2.7 肝静脉主干或肝后下腔静脉损伤的处理：可先用小儿主动脉钳钳住破口，然后再用血管缝线进行修补处理，如破裂口显露有困难，出血凶猛，则可考虑全肝血流阻断的方法，再行血管修补。无论采取以上哪种手术方式，都应放置合适的腹腔引流管，多数可选择双腔引流管或胶管引流。 参考文献 1吴孟超肝脏外科学M.第 2 版上海：上海科学技术出版社，2002：502-503 2王德炳，张树基.危重急症的诊断与治疗外科学 M.北京：中国6科学技术出版社，2005：163. 3吴在德，吴肇汉.外科学M. 第 6 版.北京：人民卫生出版社，2003：426-427.
