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1、1复杂性肝外胆道结石 42 例优化治疗作者：王文慧 张富喜 王宏升【关键词】 腹腔镜胆囊切除术(LC)；十二指肠乳头逆行胰胆造影术(ERCP)；开腹手术；肝外胆道结石本文中复杂性肝外胆道结石特指肝外胆管结石及胆囊结石并存, 胆囊切除及胆道术后胆管内复发的结石，存在并发症的胆管结石。由于复杂性肝外胆道结石病人病情多错综复杂，传统开腹手术创伤大，而微创手术又不能适合所有的病人，因而，依据具体病情选择最佳治疗方案是复杂性肝外胆道结石疾病的治疗方向。我院自 2005年以来，治疗 42 例复杂性肝外胆道结石患者，依据具体病情，实行个体化优化治疗方案，针对不同患者分别采用单纯内镜逆行胆胰管造影（ERCP
2、） 、ERCP+腹腔镜胆囊切除术（LC） 、ERCP+开腹、完全开腹治疗方法，取得了较好的效果，现报道如下。1 临床资料1.1 对象患者 42 例，30 例胆囊结石合并胆总管结石患者，12 例胆总2管结石患者，其中男 18 例，女 24 例，年龄 4484 （平均 60.5）岁，均经 B 超或 MRI 明确诊断，黄疸 27 例，转氨酶升高 33 例，胆总管直径 0.62.6（平均 1.5）cm。1.2 方法与结果1.2.1 单纯 ERCP 12 例胆总管结石（无胆囊结石）或和合并非结石性胆囊炎患者，包括 3 例单纯胆总管结石伴胆总管扩张患者，心肺等重要器官功能不全，难以耐受开腹手术治疗；5 例
3、胆囊切除术后，胆总管结石患者，再次手术肝门部解剖有一定困难；4例胆管结石复发患者，外科手术治疗可能造成术中探查胆总管困难,或因胆总管炎症狭窄行 T 管引流困难, 即使术中可以 T 管引流,术后拔管后易致胆道狭窄，故实施 ERCP 治疗。行 ERCP 治疗,为防止继发胰腺炎,在导丝进入胰管时不注入造影剂。在明确结石部位、大小、数目后,沿胆总管走行方向切开括约肌 10 15 mm。对于直径10 mm 的结石首先用碎石篮碎石, 然后用取石篮套取结石。结石取净后 ,再次胆管造影确认结石无残留。治疗前发热、血白细胞明显升高者,留置鼻胆管引流 37 d。结果 ERCP 成功 10 例，其中 2 例因十二指
4、肠乳头炎性水肿,首次胆管插管失败, 待炎症缓解后,再次插管成功。1 例胆管结石复发患者 ERCP 取石失败，改行开腹治疗，术中取出胆总管内结石后,显示胆总管末端狭窄, 故行胆总管空肠 RouxenY吻合术。1 例胆囊炎症未控制而直接行开腹治疗。胆管造影后继发3急性胰腺炎 3 例,均经禁食、胃肠减压、抑制胰腺分泌、营养支持等方法治愈。住院时间平均约 5 d。1.2.2 ERCP+LC 22 例胆囊结石合并胆总管结石患者实施ERCP+LC 治疗。先行 ERCP 治疗（方法同前） ，胆总管取石术后复查血、尿淀粉酶，正常者 3 d 内择期行 LC。行 LC 时,采用三孔法入腹, 腹压 133187 k
5、Pa。为防止胆囊内结石脱落进入胆总管,首先在近胆囊侧用钛夹,闭合全部或部分胆管，然后再牵拉胆囊底部，充分解剖显露胆囊三角。切除胆囊后常规留置胆囊床腹腔引流管，术后48 h 拔除。引流管内胆汁较多或胆囊管处理不可靠，术后 3 w 后先行闭管，无异常后再拔管。ERCP+LC 成功 20 例，1 例 ERCP 失败，改行开腹手术治疗，1 例因胆囊三角黏连严重、解剖不清中转开腹手术，行胆囊切除术，胆管取石引流。住院时间平均约 7 d。1.2.3 ERCP+开腹5 例胆囊结石、胆总管结石患者，合并慢性胆囊炎、胆管炎，胆囊壁厚、胆管扩张不明显或狭窄，先行 ERCP 治疗（方法同前） ，胆总管取石术后复查血
6、、尿淀粉酶，正常者择期行开腹手术。1 例ERCP 失败，直接开腹手术治疗。4 例 ERCP 取出胆管结石，开腹行胆囊切除。其中 1 例合并高血压、糖尿病，胆管、胆囊炎症较重，病程较长，黄疸指数高，超声显示胆囊壁肥厚（1.0 cm） 、机化，同4时胆管扩张不明显、胆总管直径 0.6 cm，胆囊反复排石胆囊管口径较粗、闭死，胆囊床与肝组织间隙消失，先行 ERCP，引流胆管，消退黄疸后，开腹切除胆囊。住院时间平均约 14 d。1.2.4 完全开腹3 例胆囊结石、胆总管结石患者实施胆囊切除，胆总管切开取石，T 管引流术。其中 1 例合并坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔、胆管炎，1 例合并化脓性胆囊炎、急性胰腺炎
7、，另 1 例有肝门淋巴结大，术前估计肝门部解剖困难，可疑胆囊恶性肿瘤，开腹手术，胆囊切除，胆管切开取石，T 管引流，腹腔引流，术后痊愈出院。住院时间平均约 20 d。2 讨 论目前，治疗肝外胆道结石的方法较多，既包括传统的开腹手术，也有目前应用较多的腹腔镜微创手术或内镜治疗，但传统手术创伤较大，而微创手术或内镜治疗又不能适合所有的患者，如何应用现有技术条件，实现对患者的优化治疗，取得最好的疗效，是医生、患者的共同愿望。胆囊结石治疗目前首选 LC。无胆管结石的单纯胆囊结石均可行LC 治疗，由于创伤小、恢复快、住院时间短，受到患者欢迎，随着5技术的不断成熟，适应证也不断扩大。但对于胆囊萎缩，胆囊内
8、瘘，胆结石建立引流囊三角区解剖不清或胆囊恶性肿瘤或可疑者，原发性肝胆管结石，合并急性胰腺炎或急性胆管炎，开腹手术仍以是首选方法。同时行 LC 术中一旦遇到较大困难，中转开腹为明智之举：胆囊三角冰冻样黏连，急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、胆囊三角肿胀水肿致解剖不清，胆囊肠管瘘，镜下无法控制的出血等都需中转开腹手术治疗1 。胆管结石的治疗原则是彻底清除结石和建立通畅引流，自内镜治疗引用于胆道疾病以来，清除结石建立引流已不必都要依靠开腹手术，ERCP 对胆管结石治疗有一定效果。经十二指肠镜 Oddi 括约肌切开后采用网篮或气囊清除结石，如结石较大，估计难以拉出，先用碎石网篮将它套住后加以挤碎，然后再
9、用网篮拉出，成功率高，见效快，比较安全，可避免开腹手术。单纯肝外胆管结石，胆总管残留结石、年老体弱不适应开腹者，首选本疗法。特别是胆囊切除术后胆总管结石患者或胆管取石术后结石复发患者，实施 ERCP 治疗，避开了术后黏连对胆总管探查的影响以及术后胆管狭窄发生。但 ERCP 内镜括约肌切开术，一般只能作到切开，不能作到成形，作为治疗胆管结石的手术切口还不够大，远期再狭窄机会较多，有出血穿孔急性胰腺炎等严重并发症可能，胆道感染时急诊切开，有增加败血症的危险。病情复杂的胆管结石，如肝内外胆管泥沙样结石、多次复发结石，合并胆管狭窄、部分肝叶或肝段纤维化等，除6清除结石建立引流外，还要将狭窄整形、纤维化
10、的肝脏切除，以解除梗阻、清除病灶，为达到通畅引流，使胆道可能残余的泥沙样结石排入肠道，选用胆肠内引流术。同时合并急性胰腺炎，严重感染性疾病，消化道大出血，凝血功能不全，重度食道静脉曲张，心肺功能不全等为 ERCP 禁忌。大约有%的胆囊结石患者合并胆总管结石，对此类患者传统的开腹胆囊切除、胆总管切开取石、管引流术,创伤大 ,并发症多，恢复慢 ,住院时间长, 常需半月余才能拔除管, 对伴有其他器官严重疾患的老年患者有一定风险。而目前腹腔镜胆总管探查技术尚不成熟,开展也不普遍。因此采用 ERCP 取石与LC 相结合是治疗此类患者行之有效且简便安全的方法2 ，3 ，并在临床工作中取得较好的临床效果。我
11、们通过临床实践，将成熟的 LC、ERCP 技术应用于复杂性肝外胆道结石，结果显示患者创伤小，并发症少，住院时间短，费用低，有着传统的开腹手术无法比拟的优点。但同时 LC 或（和）ERCP 也并非万能，对于不适宜实施 LC、ERCP 技术者或实施过程中出现困难者，仍需开腹手术治疗。因而微创治疗是外科治疗的新发展，同时微创治疗与开腹手术治疗也互为补充。依据具体病情，能应用微创治疗（LC 或和 ERCP）的就充分应用，不适合或有禁忌的，行微创治疗（LC 或 ERCP）与开腹手术治疗结合或完全开腹手术治疗，既不是一味追求微创，也不是完全掘弃开腹，而是依据具体病情，技术与条件，选择最佳的个体化治疗措施，
12、达到优化治7疗的结果。【参考文献】1 沈炎明.腹腔镜技术在腹部外科应用的现状及展望J.中国实用外科杂志，1998；18（5）：259.2 Nuehaus H，Fussner H，Ungeheuer A，et al.Prospective evaluation of the use of endoscopic retrograde cholagniography prior to laparoscopic cholectomyJ.Endoscopy，1992；24（2）：745.3 Graham SM，Flowers JL，Bailey RW，et al.Utility of planned perioperative ERCP and sphincetrotomy in the ear of laparoscopic cholecystectomyJ. Endoscopy，1992 ； 24（2）：788.
