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1、ACOG 妇产科临床处理指南 植物药在控制绝经相关症状中的应用背景目前药物治疗的不足激素补充治疗与多种药物副作用和并发症的发生有关；约30-40%的患者在使用激素的第一年出现不同程度的异常出血，这会导致其停用药物（1） 。一些女性认为开始激素补充治疗绝经为药物滥用，因为这些人多数认为绝经是衰老进程中的自然的、正常的一部分。另外，很多女性认为雌激素治疗会增加乳腺癌的风险，对乳腺癌的恐惧是最常见的拒绝治疗的原因（2） 。补充替代医学补充医学即那些系统的、实践经验、干预治疗、形态学、行业专长、治疗方式、应用方法、理论原理或者声明，目前还不是传统医学体系的完整的部分（3） 。换言之，传统医学是指那些被
2、内科医生、骨科医生及其相关健康工作人员经常使用并广泛传播的医学（4） 。替代医学包括许多基于体格检查评估的系统的医学实践，因为疾病不同于西方医学体系所教授的生理学表现。最易于辨识且广泛应用的替代医学是生物学为基础的治疗，例如植物药、食物添加剂、维生素、矿物质及分子医学。在1998年的一项调查中，选择替代医学的人次超过了使用传统医学的人次，而70%的提供替代医学的人员从不与患者的私人医生讨论（5） 。另外，一项国家的调查显示使用率最高的人群为35-49岁年龄组（42%）和50-64岁年龄组（44%） （6） 。调查者提出了三种选择替代治疗的可能原因：1）对传统医学不满意；2）认为替代治疗更有效，
3、因其多为非处方药；3）认为替代药物与个人的价值观念、伦理道德或者宗教信仰系统更相容。报道中指出使用替代医学的预测因素包括更高的教育水平、健康状态较差、追求整体健康、曾经有改变其世界观的经历以及一些慢性病，如焦虑、背部疾病、慢性疼痛以及尿路问题。只有4.4%的调查对象主要使用替代治疗。在1997年，据估计使用替代治疗的不列入预算的支出大约为270亿美元，高出了当年所有内科医疗的不列入预算的支出（7） 。最近，第三方承担着开始覆盖替代治疗，有时会评估这些增加获益的额外保险费。绝经后的补充和替代治疗围绝经期和绝经相关症状使女性开始关注整体健康并采取相应的干预措施以降低绝经相关的健康风险，并可将愿意采
4、用的替代医学简单地视为对营养、运动及其他行为的、非要干预来维持健康的喜爱。然而，目前所开发的许多激素补充治疗的替代品并不能提供任何的已经证实的健康获益。根据北美绝经学会，绝经后使用的非激素干预包括健康的饮食、运动、维生素以及钙剂的补充。北美绝经学会也指出超过30%的女性使用针灸、天然雌激素、植物添加剂或者所谓的植物雌激素（8） 。传统的激素补充治疗的替代治疗包括植物性产品、维生素以及矿物质、非处方类的非传统的激素以及类固醇作为营养添加剂或者化妆品出售、以及某些药房多种非专利的单独或者联合雌孕激素制剂等。多数关于绝经干预的研究，包括雌激素类药物的 III 期临床试验，安慰剂组显示有20-30%的
5、反应率。非传统的干预在使用前需要良好的对照研究结果来提供支持，其有效性的记录很重要，因为这类产品应该有足够的效应来与其花费相当，这是很重要的。植物药制剂的治疗形式多数草药 是未加工的或者晒干的植物直接使用，制成粉末，醑剂或者酊剂。粉末也可以放入胶囊或者制成片剂。油剂 为草药经脂溶性化学物浓缩而成，经常是高度浓缩的，通常供外用，较多的口服应用有很强的毒性。片剂或者胶囊 使用方便，也提供了固定计量的植物药。醑剂 是在草药中加入热水提取出其中的水溶性成分，其“效能”取决于浸泡时间。水剂传统上需要冲泡1-2分钟，浸剂20-30分钟，而煎剂的制备需要在水中煮沸10-20分钟。酊剂 为浓缩的酒精提取物，通
6、常可以经水稀释后使用或者直接放入口中或者舌下使用。植物类药目前常用的药物一半以上是植物药或者是植物化学药物，后者最先是从植物中提取出来，但是现在经过化学加工技术合成。除了药物制剂，植物可以药用的形式包括草药、油剂、片剂、茶或者酊剂（见下框） 。另外，目前使用的产品包括高度浓缩的光化学提取物、合成的衍生物、甚至类固醇，如脱氢表雄酮（DHEA）和雄烯二酮，后者被归为食品添加剂，因为它们是从植物固醇前体中生产出来的。食物中的植物雌激素植物不能产生通常所说的雌激素，但植物可以合成固醇类分子，在动物体内发挥弱的雌激素活性，尽管随着摄入量的增加，其作用增强。这些化合物，即植物雌激素，通常具有和人类或者动物
7、雌激素相似的结构。植物类固醇经常作为生物合成的大量治疗药物性类固醇的前体物质。用于治疗绝经相关症状的大量植物经常在植物药物试验时被鉴定出具有雌激素活性，但是研究也有与传统假设不一致的情况（9） 。植物雌激素被分为三类（10）：1. 大豆异黄酮，尤其是染料木黄酮和黄豆甙元，是黄豆和鹰嘴豆以及其他豆类中提取的植物固醇分子，最常见于豆豉、豆酱、味增和豆腐等豆制品中。一般而言，1g 黄豆蛋白含有1.2-1.7mg 的大豆异黄酮，取决于提取蛋白时使用的豆类的品种。2. 木素是植物细胞壁的组分，在肠道菌群作用于谷物时可以生物合成。最高剂量为用于炼油的种子的外壳，尤其是亚麻仁，整个种子加到色拉、谷物、或者亚
8、麻仁套餐或者面粉中均可以成为食品添加剂。3. 香豆雌酚具有类固醇样活性，但是对多数个体而言，并不是植物雌激素的主要来源。红花草、葵花籽以及豆芽菜中浓度很高，被动物食用后具有雌激素活性。亚洲饮食是典型的高豆制品饮食，平均每天摄入大约40-80mg 活性形式的大豆异黄酮，而美国饮食中平均每天摄入低于3mg。美国和欧洲饮食倾向于提高血浆的性激素水平，降低性激素结合球蛋白浓度，因此增加了外周组织接触循环中的雌激素作用。高豆制品饮食通过多种机制来降低有效的循环以及组织的类固醇水平。大量的大豆异黄酮摄入会抑制黄体生成素（LH）水平，进而抑制雌激素的产生（11，12） 。植物类如木酚素和异黄酮糖甙可以在肠道
9、菌群作用下转化为具有弱雌激素和抗氧化活性作用的激素样复合物。三叶草富含大豆异黄酮和香豆雌酚，被用来制取商业的大豆异黄酮制剂。这些复合物可以影响循环中促性腺激素和类固醇激素发生改变，并且可以检测到，表明其具有生物活性（12） 。它们也可以作用于细胞内的酶类、蛋白合成、生长因子、细胞增殖、分化以及血管形成。少数几个不同文化背景、不同人群的观察性研究结果表明，随着生物黄酮类摄入的增加，癌症和动脉粥样硬化性疾病的发生率降低，二酚异黄酮和木酚素是肿瘤保护物（13） ；这些对人群的保护作用随着寿命的增加而增加。目前尚不清楚女性在50岁以后增加大豆异黄酮或者大豆蛋白的摄入是否会显著降低这类疾病的终生患病风险
10、。直接建议终生多食用蔬菜和水果，而限制动物蛋白和脂肪的摄入，适应于男性和各个年龄阶段的女性，而不仅仅是适用于那些绝经过渡期的女性。另外，大豆中没有单一的合成物或者化合物可以具有使用和豆制品相似的作用。长期摄入超过食用量的大豆或大豆异黄酮的作用是有利还是有害的，目前尚不清楚。豆制品是二元酚的丰富来源，被认为可以通过影响激素代谢、生成及限制肿瘤细胞生长来降低癌症的风险。豆制品同时也提供了大量的纤维，后者可以通过促进胃肠动力来改变血中激素的水平。纤维素可以改变胆汁的代谢，部分影响了肝肠循环，通过降低肝肠循环系统中雌激素的重吸收率最终增加了雌激素的排泄（14） 。植物药的生产和监管1994年的膳食添加
11、剂教育法 （DSHEA）定义了膳食添加剂，并限制了添加剂商标以及支持文字的申请。制造商负责保证其添加剂产品的安全性。添加剂或者是食品的，或者是药品的，所以，生产商在开始投入市场之前不需要提供任何证据来证实其声称的优势。美国食品药品监督管理局（FDA）监管其工业生产，但是联邦贸易委员会负责其不恰当的或者不重要的宣传言论，从而维护膳食添加剂教育法的权威性。1997年，FDA 提出了一项新的膳食添加剂法案，允许添加剂涉及其结构或功能的宣传，但是不能涉及疾病。允许加入一些言辞如“维持良好的健康”或者“帮助促进心脏健康”等，但是，像“降低胆固醇”这样的声明是禁止的（15） 。美国植物类药物委员会支持 F
12、DA重新定义 DSHEA 的概念，而美国药品联合会支持精简的定义。植物类药物在生产中变化很大。即使同一块田地生长的植物也可能因为生长条件的不同而导致其组分不同，工厂生产的产品可能在活性物质的成分上也会差别很大。植物类药物工业已经自觉地建立了指南，而一些工厂也已经签署了协议来保证其产品符合其工业标准。但是，没有强制性的宏观调控，掺假、污染以及剂量的标准化等问题将会持续存在。因此，购买者以及其医生需要注意。绝经后女性中使用植物类药物下面是对常用的植物类药物的简要描述，同时也包括了其推荐及使用方法。血管舒缩症状豆制品：大豆原料、大豆蛋白分离物的蛋白以及大豆异黄酮制成粉末或者片剂，其作用可能不会完全相
13、同。即使是豆制品也并不是生物活性的大豆异黄酮的可靠的来源。制作豆腐或者豆奶时采用的酒精工业会带走生物活性物质，无糖酵解大豆异黄酮。豆制品的生产者意识到大众对大豆异黄酮比较感兴趣，很多都在其产品中标注了大豆异黄酮的剂量和形式。尽管大豆和膳食大豆异黄酮的作用机制并没有完全清楚，但是，它们似乎是通过与雌激素受体结合而发挥作用。因此，不能认为这些添加剂对患有雌激素依赖的肿瘤的女性安全，最重要的是乳腺癌。黑升麻：黑升麻是丽迪雅平卡姆的植物化合物的主要成分，为乙醇提取物，在美国和欧洲的非处方药。黑升麻提取物是德国地区销售的主要植物药之一，是绝经期最畅销的植物药。德国药典中描述其具有雌激素样作用，抑制 LH
14、，与雌激素受体结合，没有使用禁忌证，并且其唯一的副作用是偶尔发生的胃肠道症状（16） 。黑升麻可以降低卵巢切除的小鼠的 LH 水平，绝经女性使用8周后其 LH 水平也可以降低（17） 。除了 LH 效应，其他的小鼠或者人类实验结果认为黑升麻在类固醇依赖的组织中没有雌激素效应。在一项没有发表的双盲、随机对照研究中，黑升麻没有改变卵泡刺激素、黄体生成素、雌二醇、雌酮、泌乳素、性激素结合球蛋白、内膜厚度或者阴道成熟指数等（18） 。没有关于心脏或者骨骼效应相关的报道，推荐黑升麻用于治疗绝经相关症状，如潮热、睡眠障碍、焦虑和抑郁，也可以用于非绝经状态如痛经或经前期综合征。月见草 月见草属植物（也称作夜
15、来香）的种子富含 亚麻酸（GLA） ，也包括多种抗凝物质。目前市面可获得油剂中一半含72%的亚麻酸（LA） ，14%的 GLA。因此，500mg 的 胶囊中含有45mg 的亚麻酸，365mg 的 亚麻酸，并含有少量的油酸、软脂酸和硬脂酸。因为 亚麻酸存在于胎盘中，同时乳汁中其浓度也很高，因此认为 亚麻酸是对人类营养价值很高的脂肪酸。除了 亚麻酸的妇科应用外，月见草经常用于治疗乳房胀痛、经前期综合征、绝经相关症状以及膀胱症状。当归提取物：当归，也就是当归属植物的典型代表，是中医中药中最常用于治疗女性问题的药物（19） 。当归提取物被认为可以调节月经周期，固化子宫。当归在传统中药中被用来补血。也有
16、的学者认为其有雌激素活性。多数的中药专家认为其禁用于妊娠期和哺乳期。情绪障碍圣约翰草：金丝桃属植物的提取物，即常说的圣约翰草，数个世纪以来一直用于治疗轻到中度的抑郁。其成分包括金丝桃素、假金丝桃素和类黄酮。圣约翰草治疗精神性疾病的一些尚未证实的机制包括抑制单胺氧化酶、抑制肾上腺皮质激素释放激素以及阻断血清素受体。金丝桃素似乎不是单胺氧化酶抑制剂（20） 。商业制剂通常含有推荐剂量，每天三次，每次一片所提供的累积剂量相当于文献中的最高计量值。副作用与标准的抗抑郁药相似，但是明显要低得多，包括口干、头晕和便秘等。缬草根 常见的缬草或者天芥菜，传统上被用作镇静剂或者安眠药。其活性成分从来没有被提纯出来，但是一般认为是 氨基丁酸（GABA）衍生物。需要注意的是一种类似的GABA 样衍生物存在于洋甘菊中，被推荐作为植物助眠药物。在苯二氮卓类药或者巴比妥类药物出现之前，很多精神性疾病使用缬草根治疗。尽管没有明确的毒理作用且降解很快，有报道其肌张力异常和视力改变，这也可能与通用的药物有关系。
