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1、1复杂 Pilon 骨折的手术治疗体会【摘要】 目的 评价手术治疗 Pilon 骨折的治疗效果。方法 分析手术治疗 Pilon 骨折 16 例的临床资料，应用 AO 原则，根据伤情特点，把握手术时机行手术治疗，术后早期进行不负重功能锻炼。结果 16 例平均随访 15 个月，疗效优 13 例，良 3 例。结论 复杂 Pilon骨折治疗难度大，若合理应用手术原则，把握手术时机，能取得较好的治疗效果。 【关键词】 Pilon 骨折;内固定复杂 Pilon 骨折属于高能量损伤、严重粉碎，并伴有不同程度的皮肤、软组织损伤，治疗较困难。2004-2008 年本科收治 16 例复杂 Pilon 骨折，采用内
2、固定治疗，现总结如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组 16 例，男 14 例，女 2 例; 年龄 2151岁，平均 32.3 岁。右侧 10 例，左侧 6 例。致伤原因：高处坠落伤8 例，车祸伤 7 例，重物砸伤 1 例。开放性骨折 7 例，闭合性骨折9 例。按 AO 分型标准，C1 型 4 例，C2 型 8 例，C3 型 4 例。合并腓骨骨折 15 例，合并其他部位骨折 4 例。21.2 手术时机 伤后入院时间 16h，平均 3.5h，手术时间2h11 天。急诊手术 14 例，择期手术 2 例。术中时间2.24.6h，平均 3h。1.3 手术方法 手术首先坚强固定腓骨，以恢复肢体长度，
3、可采用加压钢板或 1/3 管型钢板固定。胫骨闭合骨折采用前内侧切口;开放性骨折结合创口部位、钢板拟放置位置设计。手术在 C 型臂辅助下进行，直视或加透视下复位关节面，保持关节面平整，以克氏针临时固定，干骺端骨质有缺损的要注意关节面与胫骨纵轴的角度，必要时植骨，以恢复骨折的对位、对线。骨折采用三叶钢板固定 14例，2 例采用有限内固定结合外固定支架固定，其中 11 例自体髂骨植骨，2 例转移皮瓣。1.4 术后处理 除外固定支架，余均采用石膏托外固定。2 结果16 例中 2 例转移皮瓣修复伤口，余均一期伤口愈合。随访636 个月，平均 15 个月，骨折全部愈合，愈合时间 913 周，以 Mazur
4、 踝关节功能评分标准评定：优 13 例(C1 4 例，C2 7 例，C3 2 例)，良 3 例。33 讨论Pilon 骨折是由高速、高能量暴力造成的，其软组织挫伤重，常伴有胫骨下端或者关节面严重粉碎及关节软骨的严重损伤。骨折类型和周围软组织损伤程度是影响 Pilon 骨折预后的两大关键性因素1。3.1 手术指征和原则 以往闭合性 Pilon 骨折多采用保守治疗，即手法复位+跟骨牵引或石膏外固定。笔者认为手术治疗明显优于保守治疗，除骨折无明显移位、关节面平整的严重粉碎性骨折，以及身体评估差的患者予以保守治疗外，骨折明显移位或嵌插、缺损，轴向对线不良，关节间隙改变2mm，伴有血管、神经损伤者，手法
5、复位困难，需手术治疗2。切复内固定术的原则，即恢复肢体长度、重建胫骨关节面、干骺端植骨、固定胫骨、软组织的处理以及术后踝关节早期活动3。对于特别粉碎的，提倡有限内固定和外固定结合的治疗手段4。开放性 Pilon 骨折的创口多位于踝关节前内侧，设计胫骨切口以切口下无钢板经过为原则，如无法避免，应有愈合的保证，必要时，减张皮瓣或转移皮瓣、二期缝合都能很好地闭合创口。3.2 手术方法 在本组病例中，15 例合并腓骨骨折，首先固定腓骨，恢复肢体的长度(下胫腓联合分离在 Pilon 骨折中少见，本4组并未发现)。胫骨关节面直视下解剖复位，尽量少剥离软组织，保留在骨块上的附着，克氏针临时固定并作为操作杆移
6、动骨块帮助复位。游离的关节中间骨块和移位的关节后方骨块以及塌陷部分比较困难，塌陷的关节面需保持平整，缺损较多时须植入带皮质骨髂骨以支撑。三叶钢板较薄，对软组织刺激小，控制面广，是较为满意的内固定选择5。特别粉碎或开放性 Pilon 骨折，也可选择有限内固定结合外固定架，一般先用外固定架恢复肢体长度，同时固定腓骨; 然后有限切开复位，拉力螺钉、克氏针或小支持钢板稳定骨折块。尽量保留碎骨块上骨膜连续和血供。本组骨折采用三叶钢板固定 14例，2 例采用有限内固定结合外固定支架固定，其中 11 例自体髂骨植骨。3.3 手术时机 软组织损伤轻、肢体肿胀不明显，可于伤后68h 内进行急诊手术，严重软组织损
7、伤或粉碎性 Pilon 骨折，主张延期手术治疗。行跟骨牵引或外固定支架维持肢体长度，待肿胀消退后手术(一般伤后 68 天) ，以利于软组织损伤的修复，减少并发症。3.4 有关植骨 Pilon 骨折常伴有骨缺损，由于塌陷或血供破坏，需要自体髂骨植骨填充，以增加骨折稳定性和促进骨折愈合6，减少畸形愈合和骨折不愈合的发生，故笔者提倡在首次手术时植骨。54 小结Pilon 骨折在临床中治疗较困难，影响治疗效果的因素很多，只有术前正确评估，正确选择手术时机，术中严格执行手术原则，良好复位、稳固固定，术后注意防治并发症，才能取得较好的治疗效果。【参考文献】1 Babis GC,Vaganes ED,Pap
8、aioannou N,et al.Results of surgical treatment of tibial plafond fractures:a retrospective study.Clin Orthop,2002,73:65-72.2 Wyrsch B,Mc Ferran MA,Mc Andreu M,et al.Operative treatment of fractures of the tibial plafond:a randomized prospective study.J Bone Joint Surg(Am),1996,78:1646-1657.3 沈洪兴，张春才
9、. 胫骨 Pilon 骨折的治疗进展.中华骨科杂志，2002，22 ： 505-508.4 Babis GC,Vayanos ED,Papaioannou N,et al.Results of surgical treatment of tibial plafond fractures.Clin 6Orthop,1997,341:99-105.5 焦文仓，任先军.AO 苜蓿叶形支撑钢板治疗 Pilon 骨折的临床评价.骨与关节损伤杂志，2000 ，14：260-268.6 Kralinger F,Lutz M,Wanbacher M,et al.Arthrosc optically assisted reconstruction and percutaneous screw fixation of a pilon tibial fracture.Arthroscopy,2003,19(5):E45.
