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1、1复合固定技术治疗不稳定性骨盆骨折作者：王金堂，李天清，张小卫，李萌【摘要 】 目的探讨复合固定技术治疗不稳定性骨盆骨折的疗效。 方法2000 年 1 月-2007 年 6 月共收治 28 例不稳定性骨盆骨折患者。男 18 例，女 10 例，年龄 2268 岁，平均 38 岁。按Tile 分型：B2 型 9 例，B3 型 8 例，C1 型 6 例，C2 型 2 例，C3型 3 例。均有不同的合并损伤， 28 例患者采用复合固定技术进行了手术治疗。 结果根据影像学 Matta 法和功能恢复情况评价，优18 例，良 7 例，可 2 例，差 1 例，优良率 89%。 结论早期外固定为抢救赢取时间，病
2、情平稳后根据情况选择内固定治疗，复合固定技术是治疗不稳定性骨盆骨折的良好方法。 【关键词】 骨盆骨折； 内固定； 重建钢板； 创伤性关节炎Abstract：ObjectiveTo evaluate the outcomes of treatment of unstable pelvic fractures with complex fixation.MethodTwentyeight cases of patients with unstable pelvic fracture from January 2000 to June 2007 were treated and followedup
3、.Eighteen cases were male,10 cases were female,aged from 22 to 68 years old,with the average of 238yearsold.The types of fracture were classified by Tile classification:Type B2 9 cases,Type B3 8 cases,Type C1 6 cases,Type C2 2cases,Type C3 3 cases.The 28 cases had different complicated injury,all th
4、e patients were treated with complex fixation. ResultAfter being evaluated by the Matta scale and the functional outcome,the outcomes of reduction were excellent in 18 cases,good in 7,fair in 2 and poor in 1,with an excellent and good rate of 85%.ConclusionExternal fixation can win the time for the
5、rescue,choose internal fixation after stable condition,the complex fixation technology is a good way to treat unstable pelvic fractures.Key words：pelvic fractures; internal fixation; reconstruction plate; traumatic arthritis骨盆骨折一般由于车祸或高处坠落伤所造成，占全身骨折3%10，其中 7%20为不稳定性骨折 1 。传统上对骨盆骨折采用保守治疗如牵引、骨盆悬吊、石膏固定等
6、方法，但致残率仍高达 50602 。本院 2000 年 10 月-2007 年 6 月采用复合固定技术治疗不稳定骨盆骨折 28 例，随访 9 个月6 年，取得满意疗效，现报道如下。31 临床资料本组治疗 28 例不稳定性骨盆骨折并随访。男 18 例，女 10 例；交通事故伤 17 例，坠落砸伤 11 例；年龄 2268 岁，平均 38 岁；合并损伤有：腹腔脏器损伤 6 例，合并尿道损伤 5 例，膀胱损伤 4例，直肠损伤 1 例，阴道损伤 2 例，合并尺桡骨骨折 2 例，肱骨骨折 1 例，股骨干骨折 3 例。按 Tile 分型：B2 型 9 例,B3 型 8 例，C1 型 6 例,C2 型 2
7、例，C3 型 3 例。28 例患者均进行了手术治疗。2 方 法2.1 早期给予抗休克并积极处理危及生命的合并伤。血液循环不稳定的患者均先予输血、输液等抗休克治疗，给予骨牵引、骨盆悬吊等处理，其中 4 例经积极抗休克治疗后，循环仍不稳定，行剖腹探查。2.2 外固定支架、外固定骨盆环经髂嵴外固定术：患者仰卧，在局部麻醉加系统镇痛剂下，在髂嵴上距离髂前上棘 11.5 cm 处钻孔，与矢状面成 25 40，向尾侧倾斜 1015。每侧拧入螺纹固定针 2 枚，针距 23 cm；透视复位后连接固定连杆。复位程度视复位难易程度、血流动力学指标、合并损伤情况等而定。42.3 切开复位内固定术( 图 1)。图 1
8、 患者，男，48 岁，车祸伤后骨盆骨折，8 d 后行内固定治疗 图 1a 骨折后骨盆三维重建图像 图 1b 内固定手术后骨盆 X 线片血液动力学稳定情况下，伤后 612 d 手术，均在全麻下进行手术。依据 X 线片、CT 扫描及三维重建了解骨折类型，选择入路和固定方法。耻骨联合分离、耻骨上支骨折采取耻骨上横切口，将重建钢板固定于耻骨联合的上方或前方、耻骨支的上方；合并髋臼、髂骨骨折，可行髂腹股沟切口，钢板螺钉内固定；骶髂关节脱位采用前外侧入路，前方接骨处固定，或经皮导向装置引导下骶髂关节空心钉固定。对于合并四肢骨折同时手术内固定。2.4 术后的康复术后 12 d 开始患肢扶双拐不负重，根据骨折
9、分型及影像学检查逐渐增加患肢的负重，于术后 812 周开始完全负重。C2 型及C3 型骨折病人根据骨盆后环损伤类型于术后 812 周开始扶拐进行行走练习。2.5 术后评估5根据 Matta 骨折移位评定标准，采用 X 线片及 CT 扫描测量术后骨盆后环分离移位的最大值，分级为优(20 mm)。根据 Hannover 骨盆功能及影像学评分标准，采用影像学结果结合临床表现进行评定，总分为 7 分，分级为优 (7 分) 、良(6 分)、中 (54 分)、差(2 3 分)。3 结 果本组 28 例，均获得 660 个月随访，平均 23 个月。根据骨折复位、疼痛、步态、肢体长度，髋关节活动度等分为优、良
10、、可、差 4 级。优，18 例，解剖复位，术后无疼痛，肢体等长，行走自如，髋关节活动正常，骨盆骨折分离0.4 cm；良，7 例，复位满意，术后偶感疼痛，肢体短缩2 cm,关节活动受限，骨盆骨折分离 2 cm。本组优良率为89(2528)。3 例效果欠佳，并发创伤性关节炎 3 例；1 例切口感染，经清创等治疗后愈合；异位骨化 1 例。4 讨 论64.1 术前处理4.1.1 补足血容量抗休克 骨盆骨折属于高能量损伤，多合并脏器损伤，所以要积极抢救生命，给予抗休克、输血、输液、吸氧、制动、骨牵引等常规处理。骨盆骨折后局部组织，尤其是髂部骨质出血形式常为渗血，不易察觉，进展较快。尤其对于老年患者，血压
11、纠正困难，若等到血压出现明显下降时再补充血容量、抗休克治疗，常为时已晚，错过最佳治疗时机。因此，对于骨盆骨折患者，在没有危及生命合并症的情况下，首先应该考虑补足血容量，积极抗休克治疗。积极备血，多在 1 0002 000 ml 以上。如有条件者可备自体血 400800 ml,术前进行自体血回输，如为陈旧性损伤必要时可在术前进行自体血储备 6001 000 ml。术前还注意复查凝血因子 5 项，因伤后大出血时纤维蛋白原大部分被消耗殆尽，且又大量输入含有抗凝药物的库存血，易导致术中大出血，而术前可输入血小板等成分血。早期抗休克的关键在于及时开放多条静脉通道、控制输液、输血的速度。伤后第 1 h 内
12、的救治具有重要意义：第一个30 min 输入晶体液不应低于 2 000 ml，以稳定渗透压。若血压上升或稳定，则进一步输入胶体如血液、血浆等。若血压反应差或无反应，则应动态观察休克指标变化，必要时手术止血。4.1.2 积极处理合并伤 骨盆骨折多为高能量损伤，常合并有血管、7神经、内脏损伤，因此在受伤当时应先处理危及生命的损伤和并发症，如颅脑外伤、肝脾破裂等。积极检查有无内脏损伤，有条件的医院一定要请专科医师检查，防止内脏大出血或腹膜后形成血肿。作者不主张早期未明确诊断时行探查性手术，因为此时患者刚刚受到高能量损伤，血压常不稳定，难以耐受手术，手术刺激同时也可以加重休克。即使穿刺抽出少量血液，也
13、可能是肠道等组织挫伤引起的渗血。早期还要注意腹腔脏器损伤与腹膜后血肿的鉴别，腹膜后血肿患者血压不稳定，血压下降难以纠正，而腹腔穿刺常不能抽到血液，易漏诊，待生命体征平稳后行外固定或内固定复位。手术前必须明确骨折类型，有条件的地方行 CT 扫描及三维重建，该组病人均行术前骨盆三维重建，更详细直观的明确骨折情况，有利于选择合适手术入路和手术方式。术前评估包括动态观察患者的生命体征，详细检查骨盆的稳定性、骨盆周围的损伤、神经损伤情况。影像学检查包括骨盆前后位、入口位、出口位 X 线片及骨盆 CT 扫描、三维重建，以明确骨盆骨折的类型。4.2 手术选择术前严格精确的评估和对损伤性质的判断非常重要，治疗
14、方案应个体化，手术治疗骨盆骨折的技术要求高、手术风险大，须有充足的血源、血液回收装置、标准的骨盆复位和固定器械，术后应入监8护病房。骨盆骨折治疗的目标是稳定血液循环，重建骨盆环的稳定性，促进骨折愈合，预防不愈合、畸形愈合和其他并发症。骨盆骨折可选择外固定支架外固定、切开复位重建钢板内固定、内固定复合外固定 3 种方式3 。本组病人均采用复合固定技术治疗，早期外固定结合后期内固定治疗，效果良好。 .2.1 骨盆外固定架的应用 严重骨盆骨折早期，骨盆外固定架的治疗是一种可供选择的方法。在对患者的生命体征和主要系统进行检查和抢救处理后，对骨盆骨折类型初步诊断后，应选择简易有效的外固定架或骨盆钳来处理
15、不稳定性骨盆骨折，特别是出现失血性休克的患者，外固定架在伤后应尽早安放。Riemer 等4回顾了 19811988 年间 605 例骨盆骨折的收治经过：自从将创伤骨科专业人员引入创伤急救组后，急诊外固定治疗率从 0 提高到 31，死亡率从 26降到 6。骨盆骨折的急救复苏救治目标是血流动力学稳定和使患者处于半卧位状态。骨盆外固定的目的是控制出血和缓解疼痛：由于骨盆外固定通常只需要 1520 min，因此骨盆外固定应该作为一种急救措施应用。本组患者采用了骨盆外固定治疗，为抢救休克赢得了宝贵的时间，当然骨盆外固定架很少能够达到解剖复位；若复位仍不满意或难以维持，可在患者全身状况稳定后行骨盆重建手术。 .2.2 骨盆环重建手术 大量研究表明，骨盆骨折伴有明显的远9期病残率，尤其伴有骶髂关节脱位者。骨盆切开复位内固定手术可以实现骨盆环重建，降低病残率，远期效果良好5 。骨盆不稳定骨折切开复位内固定指征是：(1)骨盆环骨折旋转不稳定；(2) 骨盆骨折旋转和垂直不稳定；(3)骨盆前环骨折，耻骨联合分离2.5 cm；(4)耻骨支骨折伴膀胱破裂;(5)外固定后残留移位;(6)多发伤合并髋臼骨折。本组 2 例患者骨盆前、后环骨折合并膀胱破裂，一
