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1、精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询黄色肉芽肿性胆囊炎的临床病理与治疗分析【关键词】 黄色肉芽肿性胆囊炎 临床病理 诊断 腹腔镜 胆囊切除术 黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis,XGC）是一种以胆囊慢性炎症为基础，伴胆囊肉芽肿、重度增生纤维化以及泡沫样组织细胞为特征的炎性病变1 ，是胆囊慢性炎症的特殊类型2 。XGC 的临床及超声表现难以与胆囊炎胆石症鉴别3 ，当 XGC 的胆囊壁弥漫性明显增厚呈实性改变，局部明显增厚形成瘤样肿块或伴有肝脏浸润时，易误诊为胆囊癌4,5 。我们对 64 例经病理证实的 XGC 进行回顾性分析，回
2、顾分析1998 年 1 月2007 年 12 月治疗 XGC 64 例的临床资料，旨在探讨XGC 临床病理特征、诊断和外科治疗方法。 1 资料与方法 1.1 一般资料 1998 年 1 月2007 年 12 月，共接收胆囊切除标本 3 219 例，其中 64 例经病理确诊为 XGC。64 例中男性 29 例，女性 35 例；年龄 3177 岁，平均 62.5 岁，其中50 岁者 38 例。本组 XGC 占同期胆囊切除的 1.99%。病程 3 个月17 年不等，平均2.8 年。标本均经 10%福尔马林固定，常规石蜡包埋、切片、HE 染色、免疫组化染色，显微镜观察。 1.2 临床表现 XGC 临床
3、表现与慢性胆囊炎胆石症和胆囊癌相似，57 例右上腹反复发作性疼痛及压痛，并向肩背部放射，13 例有反跳痛。伴恶心、呕吐、厌油食者 19 例，44 例发热伴外周血白细胞计精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询数升高，11 例黑便，18 例皮肤或巩膜黄染，16 例胆囊区触及包块或肿大胆囊。64 例均行 B 超检查，45 例示胆囊增大或有充盈缺损，61 例胆石症，17 例胆总管结石，3 例胆总管合并肝内胆管结石。 1.3 统计学处理 回顾性分析采用 SPSS 11.5 统计软件，计量资料以(xs)表示，组间显著性比较采用 t 检验。 2 结果 2.1 病理检查 2.1.1 巨检：胆囊增
4、大或正常大小，部分水肿。切面囊壁不同程度增厚，最厚达 5.8 cm，质地中等或较脆，黏膜皱襞大都较光滑，部分黏膜脱落坏死形成浅表溃疡，并有局灶性出血，浆膜面粗糙。48 例囊壁间见边界不清的质软的淡黄色或棕黄色结节或斑块。61 例伴有胆囊结石（95.3） ，9 例只见单个结节有蒂形成息肉样外观突出于黏膜表面。 2.1.2 镜检：胆囊壁的正常结构受到不同程度的破坏，出现特征性的黄色肉芽肿结构即大量吞噬脂质的泡沫样组织细胞及增生的纤维母细胞，并可见大量淋巴细胞、单核细胞及中性粒细胞浸润。肉芽肿性结节大小不等，小者多位于黏膜层，多以 RA 窦为中心，大者常侵及黏膜层、邻近脂肪组织和周围器官。33 例可
5、见吞噬脂质的Touton 巨细胞，其胞质中可见棕黄色色素颗粒，经 Prussian 蓝、PAS、Alician 蓝、Vangieson 染色、Gmillin 反应6 ，可证实为胆色素。12 例同时伴有胆汁性肉芽肿、吞噬胆汁的多核巨细胞及大量胆固醇裂隙，45 例有黏膜浅表溃疡。 精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询2.1.3 免疫组织化学染色：泡沫样细胞及巨噬细胞 AAT（+） ，CD68（+） 。胆囊黏膜及 RA 窦上皮 EMA（+） ，CK（+） ，CEA(-)。 2.2 手术方法与结果 29 例行传统开腹术(开腹组)，35 例行腹腔镜胆囊切除术(LC，腹腔镜组)，其中 4
6、例术中转为开腹术，腹腔镜组的手术中转率为 11.4%。手术情况：术中见胆囊与周围组织器官发生广泛粘连 49 例，占 76.6。61 例胆囊均含结石，占 95.3。胆囊与胆总管瘘 2 例，结肠肝曲形成内瘘 3 例；胆囊床部肝脏质地变硬 2 例；胆囊淋巴结肿大 7 例。13 例疑为胆囊癌的病例术中行快速冰冻切片诊断 XGC。64 例均行胆囊切除术，在行胆囊切除的同时，分别行胆囊床部肝脏楔形切除 2 例，肝十二指肠韧带淋巴清扫 7 例。手术时间：开腹组的手术时间为（109.812.7） min，腹腔镜组的手术时间为（68.95.1） min，腹腔镜组的手术时间明显短于开腹组(P0.01)。术后住院时
7、间：开腹组的术后住院天数为（17.93.5） d，腹腔镜组的术后住院天数为（8.71.9） d，明显短于开腹组(P0.01)。 3 讨论 XGC 不同于慢性胆囊炎，是一种良性而有破坏性的胆囊慢性炎症病变，即在慢性胆囊炎的基础上合并胆囊黄色肉芽肿。国内 1986 年由黄应堂等7首次报道。XGC 发病率很低，文献报道约占各类型胆囊炎的 0.16%13.20%8 ，本组资料发病率为 1.99%（64/3 219） 。 3.1 形成机制 XGC 的发病机制尚不十分明了，多数学者认为 XGC精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询的基本病因是结石所致的梗阻造成胆囊黏膜溃疡形成、罗 阿窦（Ro
8、kitanskyAschoff ，RA 窦）破裂致胆汁及粘蛋白释放并浸润胆囊壁及其附近组织，同时胆汁在降解中产生的胆固醇和脂质可诱发组织细胞的增生性反应9 ，吞噬胆固醇形成泡沫细胞，从而产生结节，出现胆囊壁特有的黄色肉芽肿性病变。 3.2 XGC 的诊断 XGC 的确诊有赖于病理诊断。通过对本组 64 例观察及复习有关文献，对 XGC 临床及病理特点归纳如下：64 例皆有慢性胆囊炎病史，57 例有急性发作史。XGC 与胆囊结石或胆道结石密切相关，文献报道达 7896%10 ，本组 95.3伴有胆囊结石。B 超示 XGC 常为多发性结节，胆囊增大及胆石症。术中所见 XGC 粘连重，常侵犯邻近组织
9、，与周围器官及大网膜粘连，形成胆囊十二指肠瘘、胆囊外瘘或瘤样团块，且被临床误诊为恶性。囊壁广泛增厚，结节位于囊壁内，切面为黄色或淡黄色，质软。病理检查：巨检示囊壁不同程度增厚，囊壁间可见边界不清质软的淡黄色或棕黄色结节，常有蒂突出于黏膜表面，形成息肉样外观。镜示胆囊壁受到不同程度的破坏，出现特征性的黄色肉芽肿结构，即大量吞噬脂质的泡沫样组织细胞及增生的纤维母细胞，并可见大量淋巴细胞、单核细胞及中性粒细胞浸润，常见吞噬脂质的 Touton 细胞，其胞质中可见棕黄色色素（证实为胆色素）颗粒。免疫组化染色：泡沫样细胞及巨噬细胞 AAT（+） ，CD68（+） ；胆囊黏膜及 RA 窦上皮 EMA（+）
10、 ，CK（+） ，CEA(-)。免疫组化结合 Ki67 、p53 检测对鉴别 XGC 与胆囊癌有决定性的作用11 。应避免将 XGC 诊断为一般精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询慢性胆囊炎，也要防止将 XGC 误诊为胆囊癌。文献报道12，13XGC 可合并腺癌或腺鳞癌，本组 64 例未见合并癌。XGC 是否属于癌前病变有待进一步证实。 XGC 具有一定的侵袭性和破坏性，所以建议一经怀疑（如当超声发现持续性壁增厚的慢性胆囊炎时）应尽早手术治疗，以免发生瘘道等并发症增加治疗的难度，或针吸活检，以获得组织学证据。 上一页 1 2 下一页3.3 XGC 的治疗 治疗 XGC 只需单纯
11、切除胆囊即可，无需扩大手术范围14 。本组资料 29 例行传统开腹术(开腹组)，35 例行腹腔镜胆囊切除术（其中 4 例术中转为开腹术） 。腹腔镜组的手术时间、住院天数均明显短于开腹组 (P0.01)，说明腹腔镜在治疗 XGC 方面具有优势。但腹腔镜组的手术中转率为 11.4%（4/35） ，分析原因可能为患者炎症粘连十分严重、胆囊三角无法辨认，也可能与术前XGC 诊断不明有关。因此，随着诊断、手术治疗技术水平的提高，腹腔镜可以成为治疗 XGC 的首选方法。 【参考文献】 Hsu C, Hurwitz JL, Schuss A,et al. Radiologypathology confere
12、nce: Xanthogranulomatous cholecystitisJ.Clin Imaging，2003，27:421425. 2 Ladefoged C,Lorentzen M.Xanthogranulomatous 精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询cholecystitis.A clinicopathogical study of 20 cases and review of the literatureJ.APMIS,1993,101（11）:869. 3 曲利娟, 余英豪, 毕东军, 等.黄色肉芽肿性胆囊炎 12 例临床病理分析J.诊断病理学杂志，2002
13、，9（1）:2325. 4 Parra JA,Acinas O,Bueno J,et al.Xanthogranulomatous cholecystitis: clinical,sonographic,and CT findings in 26 patientsJ.Am J Roentgenol，2002，174:979983. 5 朱文莉, 陆维祺, 王炳生. 黄色肉芽肿性胆囊炎误诊为胆囊癌 4 例分析J.中国实用外科杂志，2000，20（5）:318. 6 Reyes LV,Wick MR,Rocamora A,et al.Xanthogranulomatous cholecystiti
14、s: report of seven cases.Am Surg，1981，47(7):322. 精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询7 黄应堂，周其全.八例胆汁性肉芽肿性胆囊炎J.中华病理学杂志，1986，15（4）：312. 8 Guzman ValdiviaG.Xanthogranulomatous cholecystitis in laparoscopic surgeryJ.J Gastrointest Surg,2005,9(4):494497. 9 Goodman ZD,Ishk KG.Xanthogranulomatous cholecystitisJ.Am J
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