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1、掌指骨骨折内固定的应用.txt 世上有三种人：一是良心被狗吃了的人，二是良心没被狗吃的人，三是良心连狗都不吃的人。丶爱情是个梦，而我却睡过了头掌指骨骨折内固定的应用掌指骨骨折是手外科常见的创伤性疾病，约占手外伤的 14。掌骨骨折内固定治疗的基本原则：骨折的适度复位；为满足局部生物力学需要的稳定内固定；个性化的原则选择内固定物；微创外科操作技术的应用；肌肉及骨折部位邻近关节早期活动，无痛的功能锻炼。目前对不稳定掌骨骨折处理的方法很多，如微型钢板、螺钉、克氏针内固定、细钢丝、记忆合金环抱器、可吸收棒及外固定支架等，各有其优缺点。在临床上各位战友各有高招，我谈谈我的一些处理观点和目前治疗上的国内外进
2、展。我个人倾向于微型掌指骨钢板螺钉内固定，也取得了满意的效果。传统的手法复位，石膏外固定虽然对无明显移位的稳定骨折也可达到较好的愈合，但存在固定时间长，限制邻近关节活动，不能早期锻炼等缺点，而且对粉碎性斜形或螺旋形等不稳定骨折难以达到可靠固定，容易产生关节僵硬，骨折畸形愈合或不愈合等并发症，现已较少采用。克氏针克氏针在掌、指骨骨折的应用已有 70 多年的历史，目前在临床尤其是基层医院还广为应用。单根克氏针固定应用最多，对掌骨的多处骨折都可应用，手术操作简单，局部对位尚可，但缺点是不能防止旋转，稳定性较差，克氏针穿过掌指关节面及伸指肌腱，破坏关节面的光滑，以后掌指关节恢复功能比较困难。由于固定不
3、牢固，常需加用外固定，使关节不能得到早期的功能锻炼。我主张应尽量不用或少用。交叉克氏针固定适应证为非粉碎性的掌骨各部位稳定骨折，特别是比较长的斜形、螺旋形骨折及断指再植患者。交叉克氏针发生并发症较多，据统计有 4 成左右。主要为：(1)感染例数较多，骨折固定时间延长，严重影响了关节的功能锻炼；(2)合并肌腱、血管、神经损伤例数多，由于术后无法进行早期功能锻炼继而发生创伤性关节炎；(3)克氏针固定后引起的各种不适，包括钉尾刺激、穿戴不便、不敢洗手等，均不同程度影响手部功能锻炼。对不稳定骨折和开放性骨折临床常使用切开复位单根克氏针内固定，再辅以适当外固定，但由于克氏针固定不够可靠，不易控制旋转，骨
4、折端间易分离，常要穿过关节固定等，不利于早期的功能锻炼，即使勉强锻炼，其活动范围明显受限，骨折处固定不确实受外力即产生疼痛，同样容易产生关节僵硬，肌腱粘连，骨折延迟愈合或不愈合等并发症，最终导致手部功能恢复欠佳。 钢丝缝合法固定手术要点：术中尽可能少损伤周围软组织，所有骨膜仅作有限剥离，对于伸肌腱、腱周组织及支持带等则予以保护。复位后细克氏针于骨折远近两端各钻一横孔(若为开放性损伤，具体钻孔方向根据开放性伤口的走向而定，但两孔必须平行)，穿入细钢丝环扎固定。术后石膏固定 2 周，主动进行功能锻炼。优点：捆扎内固定治疗，不仅治疗方法简单，创伤小，经济实惠，固定牢固可靠，而且取得了很好的疗效。螺钉
5、应用于掌指骨的骨片螺钉螺纹直径一般有 1.2mm 和 1.6mm 两种种，1.2mm 骨片钉全长 12mm，钉杆直径 1.5mm，螺纹长度 721mm 不等，主要适用于中节及远节指骨和小于 3mm 直径的骨片。1.6m 骨片钉全长 12mm，钉杆直径 2mm，螺纹长度 1145mm 不等，并配有垫圈，主要适用于近节指骨和掌骨。手术要点：手术时应根据骨折片的大小选择合适长度和粗细的骨片钉，固定时争取一次固定成功到位，严格禁止退针，避免反复固定，否则引起松动，使骨片钉螺纹失去固定作用，并要求针穿过对侧骨皮质，钉杆抵在近侧骨皮质上。骨片钉硬度强，韧性相对差，有时发生断钉，手术时尽量不用转数很快的电钻
6、。手部骨折一般术后 46 周达到临床愈合，既可拔除骨片钉，可应用配备的专用取钉器。可吸收螺钉（不推荐）材料：PDLLA 是一种完全透明非结晶聚合物，具有良好的组织相容性，强度较高，在体内首先降解为乳酸，再经三羧酸循环代谢为 H20 和 CO2 排出体外。在体内完全降解吸收需l2l8 个月。特点：螺钉植入人体内在体液和体温作用下发生膨胀(约 10)，因此，具有一定的自锁作用，使螺钉被推人钉道后很难退出，能对骨折部位起到稳定的固定效果；另一个特点是定位螺钉没有螺帽，而是采用尾部带有三个齿状尾翼的独特设计，可以让螺钉完全陷入骨内，确保不影响关节软骨面。缺点：术后发生伤口感染，迟发性无菌炎症等；对复杂
7、粉碎性骨折或骨折块较小时其适应证受到一定的限制。主要应用于近节指骨与掌骨骨折。在器械商的努力推荐下，我应用的第一例可吸收螺钉固定掌骨骨折就以失败而告终，后来考虑原因为排异反应，可能是个体差异所致。 微型钢板、钛板（强烈推荐）符合 AO 原则，其优点包括：（1）在表面刚度固定的稳定性方面均优于其他内固定方法，为骨折的早期功能锻炼提供了坚实的理论基础。 （2）固定牢固，可不加用外固定，便于术后早期功能锻炼。 （3）缩短骨折的愈合时间。缺点：操作较复杂，术野暴露过大，周围组织损伤多；不适合小骨折块固定；价格较昂贵；钢板需要术后取出（钛板可以不取） 。特有的并发症，包括钢板外露、钢板和螺钉松动、断裂等
8、。注意事项：选择 15mm 的微型钢板螺钉。钢板可放置在掌骨侧方（而指骨骨折则放在指骨背侧） 。螺钉的方向尽量远离关节，上好螺钉以后要检查关节的活动。没有把握的可使用 C 臂 x 光机透视。对于靠近关节的骨折不一定强求钢板内固定。但由于掌指骨较小，术中应尽量减少对骨折血运的破坏，避免反复钻孔和攻丝。TINI 形状记忆合金环抱器（推荐）特点：为 05环境中可随意改变形态，在 40 左右环境中又迅速回复到原来的形状，同时产生巨大的回复力 。利用这种回复力所产生的一定持续压力来固定骨折断端。其抗扭转性能好，不用任何外固定。应力遮挡少 ，增加骨折处的应力刺激，促进骨折愈合，防止骨质疏松。 组织相容性好
9、，耐腐蚀、耐疲劳，细胞毒性低，可长期存放于人体。优点： 操作简单，副损伤小，其固定与钢板比较，手术时间可缩短一半以上，对于粉碎性骨折尤为适宜；不需广泛剥离骨膜，血供破坏小，利于骨折愈合；比克氏针固定范围小，不固定关节，不损伤关节，利于术后功能恢复;固定可靠，可早期功能锻炼。TINI 形状记忆合金环抱器治疗适用于掌、指骨距关节面 1 cm 以内的各种骨干骨折。在用TINI 形状记忆合金环抱器治疗开放性骨折时，要有良好的软组织床，并做到彻底的清创和抗感染。由于 TINI 形状记忆合金环抱器费用较昂贵，要依病情且结合病人具体经济状况综合决定，以免给患者造成不必要的经济负担。结：我们在治疗手部骨折，根据不同情况选择合适的内固定器械的同时，还应采用相关的方法预防各种并发症的发生。只重视手术治疗而忽视“功能康复”(包括医患双方)也是不行的。结果是：骨折复位良好，愈合正常，但手的功能却严重障碍。为此，强调：在骨折治疗开始就应把手的功能恢复作为最终的目标，骨折固定后应早期开始康复治疗。
