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1、2014 年 NCCN 指南更新亮点专家评述在日前举行的美国国家综合癌症网络（NCCN）第 19 届年会上，专家组就今年肿瘤学 NCCN 临床实践指南的更新部分展开讨论。会议还对 NCCN 工作小组提交的维持治疗问题的报告展开回顾。以下是 11 位专家在此次会议上对最重要的更新部分所作的评述。非霍奇金淋巴瘤纪念斯隆 - 凯特林癌症中心的 Steven M. Horwitz 博士对非霍奇金淋巴瘤部分的更新提出如下见解：“该部分最重要的改变是慢性淋巴细胞白血病的两款新批准的药物 obinutuzumab 和依鲁替尼（ibrutinib）被纳入指南。这些改变意义重大。这些药物将会对我们的治疗方式产生
2、潜在的重大影响，尤其是对非化疗方案的选择。此外，产生了针对若干稀有淋巴瘤的全新指南，具有重要的指导意义。对于这些罕见疾病，指南有望为临床医生提供实用的参考价值。指南将 obinutuzumab（gazyva）加苯丁酸氮芥纳入未经既往治疗的慢性淋巴细胞白血病（CLL ）的选择方案中。上述联合治疗方案是 11q 或 17p 缺失且有明显合并症、有或无合并症的老年或年轻患者的备选方案。该联合治疗方案还是携带 11q 或 17p 缺失的 CLL 患者的备选治疗方案。新指南添加依鲁替尼（imbruvica）作为经过至少一次既往治疗的有或无 11q 和 17p 缺失的 CLL 患者的一种治疗选择。对于弥漫
3、性大 B 细胞淋巴瘤患者，推荐治疗后使用 CT 扫描做成像随访由此前的“每 6 个月到 2 年一次”改为“仅在临床所需要时进行” 。滤泡性淋巴瘤患者应在就诊时和对治疗产生初次缓解时进行 PET-CT 扫描检查。添加美罗华（Rituxan）加小剂量 CHOP 化疗 (R-mini-CHOP) 用于有合并症的80 岁的侵袭性 B 细胞淋巴瘤老年患者的治疗。指南将有关推荐置于一个小标题之下。针对两个罕见淋巴瘤原发性皮肤 CD30 + T- 细胞淋巴增殖性疾病及 T 细胞大颗粒淋巴细胞白血病增加了两个额外的指南，这些指南的重要意义主要体现在定义疾病以及帮助医生精确鉴定和区别上述病变与其他类型淋巴瘤甚至
4、良性肿瘤的差异及反应过程。也有一些是基本的治疗推荐。由于上述疾病缺乏数据，因而大部分的推荐是基于专家经验和回顾性研究做出的。华氏巨球蛋白血症和多发性骨髓瘤来自达纳法伯 / 布里格姆与妇女癌症中心的 Kenneth C. Anderson 博士等就华氏巨球蛋白血症和多发性骨髓瘤展开评论。针对华氏巨球蛋白血症的更新整合了我们已经甄别出的常见突变类型，这将有助于我们确定正确的治疗方案。而对于多发性骨髓瘤，并未从根本上改变临床实践，但我们增加了一个注脚，或许预示着有重大改变即将到来。一项小型研究表明对于冒烟型多发性骨髓瘤积极治疗而非观察等待或有获益。进一步的研究可能会确定一种标准治疗方案，我们正在督促
5、医生入组符合标准的患者。华氏巨球蛋白血症依鲁替尼（imbruvica）似可作为无干细胞毒性的抢救治疗选择方案。已证明 MyD88 l265p AS-PCR 骨髓检测可有效应用于某些特定患者人群。治疗目的应基于症状的缓解，而并非 IgM 水平的变化，除非患者出现高粘血症的证据。多发性骨髓瘤目前看来硼替佐米（Velcade）加泼尼松可作为维持治疗的选择方案（2B 级以下） 。最近关于冒烟型骨髓瘤的研究表明，具有如下特征的患者进展为活动性骨髓瘤的风险增加：IgG 抗体水平大于 3 克 / 分升；IgA 2 g/dL；尿本斯 - 琼斯蛋白 1 g/24 小时；或游离轻链比值异常。专家组逐渐达成如下共识
6、：使用特定检测方法如 X 线平片检查判断冒烟型骨髓瘤的经典定义已经过时。应修订标准以对以前归类为“无症状”和“有活性疾病”的患者做出重新分类，相关工作正在进行中。回顾性研究表明，至少出现 2 - 3 年时间的缓解，才可考虑第二次自体造血干细胞移植挽救治疗（2B 级） 。乳腺癌西北大学罗伯特 H.Lurie 综合癌症中心的 William J. Gradishar 对乳腺癌部分的指南更新做了如下评述：有两个研究领域的显著进展对近来的指南产生了广泛而深远的影响。其一，帕妥珠单抗试验证明了它在若干临床情境中的应用价值；其二，研究显示腋窝淋巴结清扫术对于某些患者的生存无益。包含帕妥珠单抗（ pertu
7、zumab Perjeta) 的治疗方案可用于T2 或 N1、HER2+、早期乳腺癌患者的术前治疗；适用包含帕妥珠单抗的新辅助治疗方案但尚未进行治疗的患者，可考虑术后予以与术前治疗方案相同的时间表和剂量进行帕妥珠单抗治疗；紫杉醇加曲妥珠单抗（赫赛汀）方案被列入低危、1 期、 HER2+ 乳腺癌，特别是因合并症而不适用其他标准辅助治疗的患者人群的选择列表中；临床阴性腋窝淋巴结 (s) 应进行腋窝超声检查；疑似淋巴结应通过细针穿刺或活检采样，并进行标志物成像检测；临床阳性腋窝淋巴结 (s) 应通过细针穿刺或活检采样，并进行标志物成像检测；若新辅助治疗前细针穿刺或空心针活检提示淋巴结阳性，则必须清扫
8、淋巴结；由于存在心脏毒性事件风险，应避免同时使用曲妥珠单抗、帕妥珠单抗和蒽环类药物；对于肿瘤组织特别良好的患者、不受全身性辅助治疗影响的患者以及老年患者或存在严重合并症的患者，可考虑予以腋窝淋巴结清扫术，除非有明显数据支持；对于 HER2 + 和腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者，应将曲妥珠单抗纳入辅助治疗（1 级） ；HER2 +、淋巴结阴性而肿瘤直径不小于 1 厘米的患者，也应考虑予以曲妥珠单抗治疗（1 级） ；曲妥珠单抗同步紫杉醇作为 AC 方案的一部分是首选方案，其次是紫杉醇方案，总治疗时间应持续一年时间。前列腺癌罗斯威尔公园癌症研究所的 James Mohler 博士针对前列腺癌作了如下评述：
9、今年的 NCCN 前 列腺癌指南更新添加了三项定义和说明项，有助于患者和医生更精确地评估风险水平进而作出更好的治疗决策。然而，积极监测策略方面还必须给出更多的数据。由 Peter Carrol 领导的早期诊断专家组以及治疗专家组再次强调患者和医生需审慎权衡上述两项指南推荐，以使低危前列腺癌的过度诊断和过度治疗的风险最小化。此外，专家组尝试为晚期前列腺癌患者推荐 FDA 批准的新疗法，这需要考虑化疗前和化疗后临床情境的特点。指南或有助于晚期前列腺癌选择正确的治疗方案和治疗顺序，随着 2010 年以来 FDA 连续批准了 5 款新药，这一选择正变得越来越困难。目前，镭 223 氯乙烷（xofigo
10、）可作为雄激素剥夺治疗后出现症状的骨转移患者与基于多西紫杉醇化疗失败后的 1 级选择。新指南对积极监测策略和观察等待策略之间的差异作出了详细的阐明。 （前者指积极监测疾病进程，期望获得治疗机会以达到治愈的目的；后者指监测疾病进程，期望获得姑息治疗的机会） 。对于预期寿命不足 10 年的 IIA 或 IIB 期疾病患者， 使用观察等待策略取代积极监测策略。使用“风险组”取代“复发组”有助于阐明不同前列腺癌分期疾病的治疗讨论。对于局限性前列腺癌，应审慎考虑大分割调强放射治疗（IMRT） ，因为有研究表明，它的疗效和毒性与常规分割放疗相似。直肠癌西北大学罗伯特 H.Lurie 综合癌症中心的 Al
11、B. Benson III 博士针对结直肠癌部分的指南更新作如下评述：今年的更新幅度很小，然而几个前沿领域从化疗方案的应用到指南用语的一致性都有显著的变化，但目前最重要的变化是提出对肿瘤基因进行附加检测以及增加了两种靶向治疗的禁忌症。所有转移性结直肠癌患者都应检测肿瘤组织的 KRAS 和 NRAS 突变状态和基因分型。若有可能，还应检测患者 KRAS 和 NRAS 的非外显子 2 突变状态。携带任 何 RKAS 突变（外显子 2 或非外显子 2）或 NRAS 突变（外显子 2 或非外显子 2）的患者均不宜使用西妥昔单抗(Erbitux) 或帕尼单抗 (Vectibix)；任何初诊时年龄不小于
12、70 岁的结直肠癌患者或年龄大于 70 岁且符合 Bethesda 指南的结直肠癌患者都应考虑接受 IHC 或 MSI 林奇综合征筛查；贝伐单抗（阿瓦斯汀）作为一种选择，可与 FOLFOXIRI 联合用于晚期或转移性结直肠癌患者（或不可切除的肝转移和/或肺转移患者）的初始治疗；瑞格非尼(Stivarga)以前只用于 KRAS 突变患者的治疗，现在所有可用治疗方案治疗后进展的所有患者均可选择瑞格非尼治疗；对于未经治疗的、可手术切除的转移性肿瘤患者，应优先选用的辅助治疗或新辅助化疗方案为 FOLFOX 或 CapeOx 方案。其他可选的次优方案包括 FLOX 方案或卡培他滨或五氟尿嘧啶/亚叶酸；腹
13、腔镜辅助结肠切除术的手术指征范围有所拓展，直肠有肿瘤指征或有明显腹部粘连的患者也可选择腹腔镜辅助结肠切除术；推荐应用连续 CEA 评估进行病情检查时，不再包含 PET 扫描或 CT 扫描。黑色素瘤纪念斯隆-凯特林癌症中心的 Daniel G. Coit 博士对黑色素瘤的指南更新作如下评述：NCCN 黑色素瘤指南非常成熟且紧跟最新研究的步伐。该指南最近对系统性治疗的更新部分包括纳入 dabrafenib 加 trametinib 的组合疗法作为晚期 BRAF 突变型黑色素瘤患者的治疗选择。这一组合疗法的最终意义对总生存期的改善还未得到证实。正在进行中的两项 3 期临床试验将在不久后公布这一万众瞩
14、 目的结果。这一组合疗法的长期疗效还有待证明。新指南将 BRAF 抑制剂 dabrafenib（tafinlar）联合 MEK 抑制剂 trametinib（mekinist ）列为 BRAF 基因突变阳性的晚期黑色素瘤首选的全身治疗策略。 FDA 基于一项 I/II 期临床试验的结果表明其可改善无进展生存期而批准了上述疗法。单药 trametinib 不适用于经口服 BRAF 抑制剂治疗后进展的 BRAF 突变型黑色素瘤患者。推荐对于疑似局限性淋巴结体格检查中首选淋巴池超声，其次选择前哨淋巴结活检(SLNB) 。国际 MSLT-1 试验的结果证实了 SLNB 在局限性疾病分期中的重要作用，但
15、 SLNB对患者的生存无益。在日前举行的美国国家综合癌症网络（NCCN）第 19 届年会上，专家组就今年肿瘤学 NCCN 临床实践指南的更新部分展开讨论。肝胆管癌内布拉斯加州医学中心弗莱德和帕梅拉巴菲特癌症中心的 Chandrakanth Are 博士针对肝胆管癌指南的更新部分作如下评述：对于胆囊癌、肝内和肝外胆管癌，许多肿瘤医生往往需要参考一些专家病例。这种疾病的罕见性使得普通临床医生无法精通这一领域，同时也延缓了指南更新的步伐。肝细胞癌，从另一方面来说，更为普遍，研究得也更透彻，所以更新的内容也更多。肝细胞癌当肿瘤组织直径小于 1cm 且保持稳定时，每 3 到 6 个月一次持续进行成像检查
16、（使用与首次检出肿瘤一样的成像手段） ，共 2 年时间。若 2 年后肿瘤组织仍保持稳定状态不进展，则转为常规监测手段。若肿瘤组织持续生长，即使活检结果显示为阴性，也推荐使用持续监测手段，包括多学科综合复诊。新研究表明，对于一些精心选择的不适于肝移植且生长位置良好的小肿瘤，应考虑使用射频消融确定性治疗。对于某些不适于肝移植的患者，病例系列和单组研究提示放疗可能是安全有效的。对于不可切除的肿瘤病例，有限数据支持使用系统性化疗，但仅应用于临床试验中。姑息放疗（EBRT）适用于症状控制和 / 或转移性肝细胞癌并发症的预防。胆囊癌和肝外胆管癌对于胆系癌患者特别是淋巴结阳性的患者而言，辅助化疗或化放疗可延长生存时间。肝内胆管癌只有经验丰富的医学中心（或临床试验中）才可使用系统性或动脉灌注化疗。不推荐氟尿嘧啶用于无残留的局限性肿瘤（R0 切除）的治疗。胆系癌的辅助化疗或放化疗只能作为临床试验的一部分加以使用。幸存者指南伯明翰阿拉巴马大学综合癌症中心的 Elizabeth Kvale 博士对幸存者指南更新作如下评述：每天都会
