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1、1侧前路钢板固定结合注射性硫酸钙椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰段多椎体压缩性骨折作者：魏劲松，曾荣，林颢，李建宁，胡资兵【摘要 】 目的探讨侧前路钢板固定结合椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰段多椎体压缩性骨折的效果。方法对 22 例患有骨质疏松性多椎体压缩性骨折的病例，进行侧前路钢板固定结合注射性硫酸钙椎体成形术治疗。本组 22 例患者均有骨质疏松并胸腰段多椎体不同程度的压缩骨折，脊髓神经功能有不同程度损伤。术前常规行X 线片、CT 或 MRI 检查，术后 X 线片，观察脊柱稳定性、脊髓功能及慢性胸腰背痛恢复情况。结果 所有患者经术后随访植骨部位均达到骨性愈合，感觉、运动功能均有不同程度改善，胸背部
2、疼痛或不适明显缓解，无复发，行椎体成形术的椎体无一渗漏，近期疗效均较满意。结论 侧前路钢板固定结合椎体成形术有利于同时解决胸腰椎后凸畸形对神经的压迫、脊柱的不稳定及骨质疏松椎体压缩骨折造成的顽固性胸腰背疼痛等问题。 【关键词】 胸腰段; 侧前路; 骨质疏松; 压缩性骨折; 硫酸钙; 椎体成形术Abstract：ObjectiveTo evaluate the therapeutic 2effects of the operation of lateroanterior internal fixation by plate screw and vertebroplasty by calcium
3、sulfate cement for treatment of thoracolumbar more vertebral compression fractures with osteoporosis.MethodTwentytwo patients with osteoporosis and more vertebal compression fractures received lateroanterior internal fixation by plate screw and vertebroplasty by calcium sulfate cement.Functions of s
4、pinal cord nerve were damaged in different degrees.Preoperative auxiliary examination of Xray,CT and MRI was used.The spinal stabilization,spinal cord function and the state of chronic lumbodynia were observed by postoperative photographs.ResultAll the patients were followed up,and the implants show
5、ed bone union.Sensation and motor function were improved in various degrees.The pain of chest and back or other complaints were obviously relieved.No recurrence occurred.Vertebral bodies by vertebroplasty had no leakage and the shortterm effects were satisfactory.ConclusionThe operation of lateroant
6、erior internal fixation by plate screw combining vertebroplasty is profitable to simultaneously improve nerve compression of thoracolumbar kyphosis,spine instability,and other chronic pain caused by osteoporotic vertebral compression fractures.3Key words：thoracolumbar; lateroanterior; osteoporosis;
7、compression fracture; calcium sulfate; vertebroplasty作者简介：魏劲松(1973-)，男，主治医师，硕士，研究方向：脊柱外科，(电话)0759-2387291，2369019 骨质疏松症是目前困扰老龄胸腰背痛患者的顽症之一。椎体压缩性骨折是其常见的并发症。既往的卧床、支具、药物治疗疗效欠佳。近年来，随着经皮椎体成形术(PVP)不断成熟，为此类患者提供了一个良好的临床治疗手段1。但经皮椎体成形术亦有其局限性，对于椎体压缩严重伴有后凸畸形及神经压迫症状者，则为 PVP 的禁忌证2。为了同时解决骨质疏松性多椎体压缩骨折引起的顽固性胸腰背疼痛、神经压
8、迫症状及脊柱不稳等问题，本院自 2000 年 11 月起采取侧前路钢板固定结合注射性硫酸钙椎体成形术治疗骨质疏松性多椎体压缩性骨折 22 例，取得了满意疗效，现报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料4本组 22 例，男 10 例，女 12 例。年龄 5889 岁，平均 68岁。三椎体压缩骨折 8 例，四椎体压缩骨折 10 例，五椎体压缩骨折 4 例，共 84 椎。胸腰段压缩骨折后凸畸形，伴神经受压者 22 个椎体，其中 T116 椎，T1210 椎，L16 椎。其余为单纯椎体骨质疏松压缩骨折：T92 椎，T106 椎，T1110 椎，T128 椎，L18 椎，L210 椎，L38 椎，L46
9、 椎，L54 椎，均无明显后凸压迫。本组病例均有明显的胸腰背痛、活动受限，并有双下肢症状，10 例有大小便障碍。术前神经功能按 Frankel 分级：A 级 2 例，B 级 8 例，C 级8 例，D 级 4 例。术前常规行 X 线片、CT 或 MRI 检查。胸腰段压缩骨折伴有后凸畸形压迫者采取侧前路减压和钢板内固定，其余压缩椎体均结合采用注射性硫酸钙椎体成形术。1.2 手术方法气管插管下全麻，控制性低血压，右侧卧位。消毒前用 C 型臂 X 线机定位各椎体，后凸畸形压迫椎管的椎体利用手术床行体位复位，如为严重压缩性骨折则辅以手法复位。手术采用左侧胸腹膜外联合入路，以病椎上 12 个肋间隙作一由后
10、上至前下的 S 形切口，止于髂棘最高点上方约 45 cm，平 L4 下缘。L1 以上采用经胸膜外途径， L24 采用腹膜外途径，逐层进入，分离切断腰大肌，结扎节段性分布的腰动、静脉，显露压缩椎体左侧方。5对于单纯的骨质疏松压缩椎体无神经压迫者，直接采用椎体成形术。从椎体左侧进针，进入椎体骨折空腔内，在 C 型臂 X 线机透视下证实位置无误。将调制好的骨水泥在连续透视下缓慢注入椎体，量约 2.53 ml。观察骨水泥的充盈和流动情况，如发现骨水泥渗漏或迅速被吸收立即停止注射。拔出穿刺针后观察患者血压，待血压稳定后，手术继续进行。显露后凸畸形突入椎管的压缩椎体及其相邻上、下椎体，切除突入椎管腔的后半
11、部分椎体，彻底松解脊髓或马尾神经，刮除上下相邻的椎间盘组织，修整上、下椎体终板并开槽，备植骨用。用深度计测量上、下相邻椎体的冠状面直径，确定螺栓、螺钉长度，于上下椎体距后缘 8 mm 处(腰椎)或 5 mm(胸椎)处钻孔各拧入螺栓1 枚，以螺栓尾部为基点，用撑开器将椎体间撑开，恢复椎体间高度，纠正后凸畸形，恢复椎体间高度。用卡尺测量椎间骨槽距离，确定植骨长度。将切除的肋骨修剪成相应长度的肋骨段 34 根，丝线捆扎，或截取相应长度的髂骨块，或是剪取合适的钛网填满碎骨后，嵌入骨槽。松开撑开器，将合适的侧前路钢板置于螺栓上，将螺帽拧入螺栓尾部，暂不拧紧，并将带套管的螺丝刀原位留置 2付，以带套管螺丝
12、刀为支点，用压紧钳向中间压缩，拧紧螺帽。松开压缩钳与带套管螺丝刀，于各螺栓前方拧入固定器钉 1 枚。冲洗伤口，彻底止血后缝合伤口。术后心电监护，卧床 4 周后佩戴胸背支具下地活动。62 结 果本组 22 例随访 2436 个月，平均 30.5 个月。术后神经功能按 Frankel 分级：B 级 2 例，C 级 4 例，D 级 6 例，E 级 10 例。根据 WHO 标准，将疼痛缓解程度分级3，完全缓解 14 例，部分缓解 6 例，轻度缓解 2 例，完全无效 0 例。其中 10 例患者术后1、3 、6 个月、 1 年及 2 年复查，另外 12 例患者术后 1、3 、6 个月、13 年复查，内固定
13、物无一松脱。典型病例：患者，男，74 岁，因腰痛 10 年，加重伴双下肢麻痛半年余入院。术前诊断为：(1)骨质疏松症;(2)T12L2L4 陈旧性压缩性骨折;(3)椎管狭窄症伴脊髓压迫。神经功能按 ASIA 分级为 C级。2002 年 4 月 20 日在全麻下行 T11L1 左侧前入路，T12 次全切除，椎管减压，椎间钛网植入重建，钢板内固定+T11L1 L2L4 椎体成形术。术后 1 周神经功能有部分改善。3 个月后恢复到 ASIA E级。椎间植骨块按 Bridwell 标准达级骨性愈合。Cobbs 角恢复至 10。3 讨 论据文献资料统计，我国目前骨质疏松症患者至少有 8 510 万人，2
14、010 年将达到 1.15 个亿，2025 年将超过 1.15 个亿。OVCF7在绝经后妇女发生率为 16%，在 70 岁以上人群发生率为 20%，其中约 1/3 累计脊柱者可引起长期的顽固的慢性胸腰背痛4。1984 年，法国放射科医师 Galiber5首次采用经皮注射聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)治疗了 1 例 C2 椎体血管瘤引起的颈椎严重疼痛的患者，获得出人意外的疗效。1987 年，Galibert 等5首次报道了这种在影像直视下操作的经皮椎体成形术(PVP)。随后这种技术逐渐被用来治疗转移性的椎体肿瘤、骨髓瘤，特别是疼痛性的骨质疏松性的椎体压缩性骨折。由于 PVP 创伤小、止痛效果好而且
15、迅速，已成为脊柱微创介入治疗的热点。PVP 尽管已取得满意的结果，但仍存在：(1)注入骨水泥难以恢复椎体的高度和改善后突畸形;(2)残留物影响功能，存有疼痛;(3)因向压缩椎体内注入骨水泥需要较大压力. 易引起骨水泥渗漏等问题。为此。1999 年。美国骨科医生Reiley6研制出一种可膨胀性骨球囊 Kyphoplasty。经皮椎弓根先将 Kyphoplasty 置人椎体，球囊膨胀扩张，使骨折椎体复位，在骨折椎体内制造一个安全有效空间，放气后退出球囊并低压下注入骨水泥，称为 PKP。PKP 能够矫正脊柱后凸畸形，减少术后疼痛。在低压条件下注入骨水泥，减少骨水泥漏出，研究表明，PKP、PVP能同样
16、明显降低脊柱运动顺应性。PKP 的并发症主要是器具通过时损伤椎弓根，导致局部血肿和椎弓根骨折。但在 PKP 术中必须撤出球囊才能注射骨水泥。撤出球囊后，由于手术椎体内存在空腔，椎体的力学性能较差，可能发生“回弹” ，造成骨水泥注射困难。8侧前路减压钢板(棒) 固定或后路椎弓根钉 (棒) 固定，两者皆已广泛用于治疗胸腰段压缩骨折。然而，对于骨质疏松伴多节段椎体压缩骨折的病例，单纯行内固定治疗无法同时解决患者慢性腰背痛、脊柱稳定性及椎管狭窄问题，甚或术后出现因固定椎骨质疏松引起内固定物松脱的并发症79。故侧前路减压钢板(棒)固定或后路椎弓根钉(棒)固定结合注射硫酸钙椎体成形术成为此类患者的最佳解决途径。此法优点：(1)直视下行穿刺及骨水泥注射，操作简单，且可避免损伤后方脊髓及神经根;(2)对于已经暴露的固定椎来说，有无椎旁渗漏一目了然;(3)此法同时解决了神经受压，椎管狭窄，脊柱不稳及骨质疏松引起的胸腰背疼痛;(
