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1、1侧前方钉板系统治疗胸腰椎骨折的围手术期处理【摘要】 探讨侧前方钉板内固定系统治疗胸腰椎骨折的围手术期处理方法。 方法根据胸腰段侧前方钉板内固定系统的内固定原理及植入要求在 30 例胸腰段椎骨标本上标出进钉点、进钉方向，并测量、观察其与周围易识别骨性标志的关系，为手术中测量、判断进钉点、进钉方向提供参考；根据 60 例胸腰椎骨折患者术前 X 线片及 CT 片，结合理论进钉点、进钉方向及内固定要求推算出螺钉、钢板长度、撑开高度及植骨块长度等指标的理论值作为术中使用的参考值，并在术中利用易识别骨性标志测量、判断进钉点、进钉方向；根据术中测量及术中或术后 X 线片评价进钉点、进钉方向、螺钉、钢板长度
2、、撑开高度及植骨块长度等理论指标的准确性。 结果术中测量、判断进钉点、进钉方向容易、准确、可靠；术前测量指标与术中、术后测量指标基本一致；60 例患者术后脊柱结构、功能恢复良好，手术疗效满意。 结论该围手术期处理方法科学、实用，对保证胸腰段侧前方钉板内固定系统成功植入，并减少手术并发症有较强的指导意义。 【关键词】 胸椎 腰椎 钉板系统 围手术期 侧前方入路Abstract：ObjectiveTo discuss the perioperative management of thoracolumbar fractures fixed with 2lateroanterior screwpla
3、te system.MethodThe entry point and direction of screw on 30 thoracic and lumbar vertebra specimens were marked based on the principle and demand of implantation of lateroanterior screwplate system and were determined exactly by anatomic landmarks in order to make reference for operation.Sixty patie
4、nts with thoracolumbar fractures were treated with anterior decompression,bone grafting and internal fixation from January 2000 to June 2007.Reference data such as the length of vertebral body screw and plate and the height of bracing gotten from the patientsXray and CT findings before operation wer
5、e compared with practical data measured during operation.The entry point and the direction of screw were determined exactly by anatomic landmarks of thoraco lumbar vertebrae and were checked by Xray during operation.ResultThe judgement of the entry point and the direction of screw was easy and accur
6、ate during operation and the reference data were in coincidence with practical data.The effects of operation were satisfactory.ConclusionThe perioperative management is both scientific and practical.The surgical complications can be reduced in this way.3Key words：thoracic vertebra; lumbar vertebra;
7、screwplate system; perioperative; lateroanterior approach胸腰段侧前方钉板内固定系统由于固定牢靠，易于减压等因素在短节段胸腰段骨折的内固定中得到了越来越广泛的应用13 ,但也出现了不少并发症4,5 : 如进钉方向偏差甚至误入间盘或椎管，术后脊柱侧弯、后突畸形等。究其原因，在很大程度上与围手术期处理不当或不完善有关，笔者针对胸腰段骨折前路手术中发生的问题，在观察、测量胸腰段椎骨大体标本及患者 X 线片、CT 片的基础上，总结出了胸腰段骨折前路手术的围手术期处理方法，经 60 例患者（2000 年 1 月2007 年 6 月）临床应用后效果良
8、好，现报道如下：1 材料与方法1.1 标本材料30 例正常成人胸腰段椎骨干燥标本（ T10L3） 。1.2 标本测量4根据胸腰段侧前方钉板内固定系统的固定螺栓植入要求在胸腰段椎骨标本上标出固定螺栓进钉点、进钉方向:即上位椎进钉点为经该椎体后缘前方 8 mm 之垂直线与经上缘下方 8 mm 之水平线的交叉点（图 1） ；下位椎进钉点为经该椎体后缘前方 8 mm 之垂直线与经下缘上方 8 mm 之水平线的交叉点（图 2） ；进钉方向在横截面上前倾 1015（图 3） ，在冠状面上平行于椎体上下缘（图 4） 。并观察、测量其与周围易识别骨性标志如椎弓根、肋凹、椎间孔等的关系。1.3 标本测量结果进钉
9、点：上位椎进钉点在胸椎为经椎体肋凹前缘,在腰椎为经椎间孔前缘最凹陷处前方 8 mm 之垂直线与经椎弓根中点水平线之交叉点，此点与理论进钉点相差不超过 1 mm；下位椎进钉点在胸椎为经椎体肋凹前缘,在腰椎为经椎间孔前缘最凹陷处前方 8 mm 之垂直线与经椎弓根下缘水平线之交叉点，此点与理论进钉点相差同样不超过 1 mm（图 5、 6） 。进钉方向：椎间孔前缘最凹陷处与同水平椎体后缘中央最凹陷处两点的连线与椎体后缘水平切线的夹角在腰椎为 10左右,在胸椎为15左右, 并均向前倾斜,此线在术中易于测量，可作为横截面上进针方向参考线（图 7） 。正常胸腰段椎体侧缘线（侧方上、下缘连线） ，5与椎体纵轴
10、线呈约 10的夹角，此夹角同样易于测量，可用来作冠状面上进钉方向的参考（图 8） 。图 1 上位椎进钉点位于红点所在部位 图 2 下位椎进钉点位于红点所在部位 图 3 横截面上进钉方向 1 表示椎体后缘水平切线，2 表示横截面上进钉方向，与椎体后缘水平切线的夹角在腰椎为10左右, 在胸椎为 15左右,并均向前倾斜 图 4 冠状面上进钉方向 平行于椎体上下缘 图 5 胸椎进钉点 1.表示经椎弓根中点水平线；2.表示经椎弓根下缘水平线；3.表示经椎体肋凹前缘之垂直线；4.表示椎体后缘垂直切线（与椎体后缘水平切线垂直且位于同一平面内） ；5.表示椎体上肋凹；6.表示椎体下肋凹；7 表示椎弓根下切迹；
11、8.（黑点）表示上位椎进钉点；9.（黑点）表示下位椎进钉点。需注意的是由于胸椎椎弓根向后上方伸出,因此在测量其椎弓根中点时应紧贴椎体后缘。胸椎上位椎进钉点为经椎体肋凹前缘之垂直线与经椎弓根中点水平线之交叉点；下位椎进钉点为经椎体肋凹前缘之垂直线与经椎弓根下缘水平线之交叉点。 图 6 腰椎进钉点 1 表示经椎间孔前缘最凹陷处前方 8 mm 之垂直线；2.表示经椎间孔前缘最凹陷处之垂直切线：即椎体后缘垂直切线（与椎体后缘水平切线垂直且位于同一平面内） ；3.表示经椎弓根中点之水平线； 4.表示经椎弓根下缘水平线；5.（黑点）表示上位椎进钉点； 6.（黑点）表示下6位椎进钉点。在活体上由于椎间盘的存
12、在，以椎间孔前缘最凹陷处判断椎体后缘垂直切线较为容易。腰椎上位椎进钉点为经椎间孔前缘最凹陷处前方 8 mm 之垂直线与经椎弓根中点水平线之交叉点；下位椎进钉点为经椎间孔前缘最凹陷处前方 8 mm 之垂直线与经椎弓根下缘水平线之交叉点。 图 7 横截面上进钉方向 1.表示椎间孔前缘最凹陷处与同水平椎体后缘中央最凹陷处两点的连线；2.表示横截面上进钉方向；3.表示椎体后缘水平切线。 图 8 冠状面上进钉方向 1.表示椎体侧缘线；2.表示椎体纵轴线的平行线；3.表示椎体纵轴线；4.表示椎体侧缘线与椎体纵轴线的夹角； 5.表示椎体侧缘线的垂线；6.表示冠状面上进钉方向：垂直于椎体侧缘线，针尾再向尾侧倾
13、斜 10左右。4 和 7 角度相同。1.4 临床资料60 例胸腰椎爆裂性骨折患者 ,男 33 例,女 27 例，年龄 2360 岁,平均 35.3 岁。伤因:车祸 24 例, 高处坠落 20 例, 重物压伤 16 例，均为新鲜骨折。骨折部位:T11 6 例,T12 17 例,L1 24 例,L2 13 例，X 线片及 CT 示骨块突入椎管 ,椎管狭窄率达 50%以上。56 例伴脊髓损伤，按 Frankel 分级法分级:A 级 14 例，B 级 22 例,C 级 12 例,D级 8 例。1.5 内固定材料7zplate 9 例 ，zplate 18 例，FJA 胸腰椎前路型钢板23 例，kpla
14、te 10 例。1.6 术前处理一般处理：平卧硬板床，抗炎，脱水，营养神经及对症支持治疗。减压范围，撑开高度，植骨块长度及钢板长度的测量：术前根据患者临床上神经压迫症状及 CT 片结果初步确定减压范围，对 CT 片无法解释的神经压迫症状要分析原因，根据神经定位确定可能的隐匿性压迫部位并在术中加以探查。术前以患者胸腰段 X 线侧位片为模板, 用描图纸描出患者胸腰椎侧位像。根据正常胸腰椎矢状面生理曲度将患者胸腰椎侧位像恢复正常后,再跟据 X 线片放大率及上位椎下缘与下位椎上缘之间的距离确定术中需撑开的高度及植骨块的长度；也可用病椎（只有一个病椎时）上下正常椎高度之和除以 2，再加上两个椎间盘的高度
15、做为术中撑开高度的参考值，然后在此图像上描出理论进钉点:即上位椎进钉点为经该椎体后缘前方 8 mm 之垂直线与经上缘下方 8 mm 之水平线的交叉点；下位椎进钉点为经该椎体后缘前方 8 mm 之垂直线与经下缘上方 8 mm 之水平线的交叉点；再根据两进钉点之间的距离选择相应长度的钢板（一般选择 3 块长度规格相邻的钢板，以备术中选择调整） 。以上操作可用数码相机及电脑完成。固定螺栓长度的测量:术前按比例尺将 CT 片上椎体图像8（横截面）放大至正常椎体大小后，在放大图像上描出理论进钉点、进钉方向（平行于椎体上下缘，前倾 12：即与椎体后缘水平切线呈 12夹角）及进钉路线，并测出上、下位椎椎体内
16、螺栓长度，并据此选择上、下位椎固定螺栓长度。其中上位椎固定螺栓长度下位椎固定螺栓长度（下位椎椎体内螺栓长度上位椎椎体内螺栓长度）/2。 （图 9）椎体侧缘线（椎体侧方上、下缘连线）与椎体纵轴线的夹角的测量:术前在患者胸腰段正位 X 线片上测出上位椎椎体侧缘线与椎体纵轴线的夹角及下位椎椎体侧缘线与椎体纵轴线的夹角（一般为 10左右） 。1.7 术中处理进钉点的测量选择:上位椎进钉点在胸椎为经椎体肋凹前缘,在腰椎为经椎间孔前缘最凹陷处前方 8 mm 之垂直线与经椎弓根中点水平线之交叉点；下位椎进钉点在胸椎为经椎体肋凹前缘,在腰椎为经椎间孔前缘最凹陷处前方 8 mm 之垂直线与经椎弓根下缘水平线之交叉点。进钉方向的测量选择:横截面上进针方向,以神经剥离子于椎间孔前缘轻轻向后拨开神经根及硬膜囊,再以一钝头直形探子垂直于椎体纵轴沿椎间孔前缘最凹陷探至椎体后缘中央最凹陷处,则探子与椎体后缘水平切线的夹角在腰椎为
