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1、精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询长效激素避孕药防止妊娠的研究进展盖凌 刘文广 施红 张美华【关键词】 长效激素避孕药;防止;妊娠提供有效的避孕方法是妇女卫生保健工作者基本职责，最为有效的、长效、可恢复的避孕方法，一般是指皮下埋置系统、长效、可恢复激素避孕药和宫内节育器1。这些避孕方法较其他短效可恢复避孕(如口服避孕药丸、避孕套等)相比有许多优点，主要是这些方法一旦使用就不需每天坚持应用，它们的有效期较长，一般 310 年。由短效可恢复避孕方法转换为长效方法有助于降低较高的非意愿妊娠率1。尽管可选择的避孕方法日益增多，但是非意愿妊娠仍然是全球需要亟待解决的问题，所有妊娠中多达
2、 30%是非意愿妊娠，有关专家提出许多预防措施，尤其是建议应用长效可恢复避孕方法(long-acting reversible contraceptive，LARC，长效可恢复性避孕)。但是，一些长效避孕方法可能存在一些副作用以及人们对今后生育能力的恢复存有疑虑，本综述的目的就是讨论非意愿妊娠长效激素精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询避孕药的应用效果及不利影响。1 长效可恢复避孕的益处和限制计划生育工作人员可通过避孕咨询服务，为处于非意愿妊娠高风险的妇女提供可信赖的避孕方法，防止妊娠，包括注射用激素避孕药和皮下埋置系统等。这些避孕方法可提供给那些不宜使用含雌激素的妇女，与口服
3、避孕药和避孕套相比，长效可恢复避孕方法不需要夫妻双方的依从性。长效可恢复避孕方法应用范围广且安全，可推荐给易引发心血管疾患的妇女(如糖尿病、肥胖)、癫痫和身体或智力残障的妇女。此外，对未产妇而言，没有禁忌证，而对青春期和围绝经期妇女几乎没有或很少限制。青春期女性持续应用长效可恢复避孕方法的比率类似于或高于复方口服避孕药2。虽然长效可恢复避孕方法有许多益处，但在一些地区，这些避孕方法连续使用的频率明显少于该区域使用者依赖的避孕方法3，长精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询效可恢复避孕方法没有被充分利用原因很多，包括：(1)避孕妇女对长效可恢复避孕方法的误解和误导;(2)避孕初期花
4、费较高，即使在整个避孕过程，避孕花费相对较低;(3)服务提供者的依赖性，包括对特殊临床技能和仪器的需求。2 皮下避孕埋植系统在预防非意愿妊娠的应用皮下避孕埋置系统是一种埋置在妇女上臂皮下、含孕激素的硅胶棒，最初的皮下埋置系统是 NorplantR，由 6 根含有左旋 18 甲基炔诺酮硅胶棒构成，现已被更简单的单根棒或 2 根棒所替代，现在最常用的埋置系统是 ImplanonR 和 JadelleR，我国研制的左炔诺孕酮皮下埋植系统(Sino-implant )类似于 Jadelle 是由 2 根硅胶棒构成，每根含左炔诺孕酮 75mg。皮下埋植剂避孕方法在世界范围广泛应用，是最有效、可恢复的避孕
5、方法之一，皮下埋植系统尤其适用于不宜应用含雌激素的妇女，对许多患有慢性疾病的妇女可安全使用，避孕失败率类似于输卵管绝育术，但是，取出埋植剂后在数日内即可恢复生育力4。此外，皮下埋植系统在产后可立刻安全放置，确保防止非意愿妊娠的发生4。不规则流血是所有单纯孕激素皮下埋植系统常见副作用，在植入前进行避孕咨询应阐述皮下埋植系统避孕的有效性和可能的不利影响，能提高该避孕方法的精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询使用率和连续应用率。2.1ImplanonImplanon 是一种单一硅胶棒的单纯孕激素埋置剂，有效避孕期为 3 年，该制剂含 68mg 依托孕烯，放置最初阶段每天缓慢释放 60
6、g 依托孕烯，此后逐渐缓慢、平稳降低释放，就大多数应用 Implanon 的妇女而言，血清依托孕烯水平维持在足以抑制排卵水平。Darney 等5报道 942 例年龄 1840 岁健康妇女应用Implanon 的研究结果，有 6 例在取出埋置剂后 14 天内发生妊娠，根据美国食品、药品管理局要求，任何发生在停止使用某种激素避孕药后 14 天内发生的妊娠都应考虑为避孕失败，笔者将这 6 例计入有效性统计分析后，累积指数为 0.38。Aisien6等观察 32 例妇女应用 Implanon12 个月的有效性及副作用。12 个月的有效性和连续应用率分别为 100%和 93.8%，应用 12 个月收缩压
7、和舒张压明显降低(P 0.003/0.05)，但仍在正常范围。副作用是月经异常，56.3%的妇女月经减少，3.1%增加，40.6%为混合流血模式。其他不利影响有头痛(12.5%)和性欲下降(9.4%)。有 2 例因月经过多和头痛终止该避孕方法。Lewis7 比较 1218 岁女性产后应用 Implanon、复方口服避孕药丸、肌注醋酸甲羟基孕酮和避孕套 24 个月重复妊娠的发生率，产后 24 个月，35%的受试者再次妊娠，与其他避孕方法相比，Implanon 应用者妊娠更为延迟(P=0.022)，距前一次妊娠平均间距为 23.8 个月，而 COCP 和 DMPA 组为 18.1 个月，避孕套组则
8、 17.6 个精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询月。在试验期，Implanon 组与其他方法比较，连续应用率最高(P 0.001)，平均应用时间为 18.7 个月，而 COCP 和 DMPA 组则 11.9 个月。Implanon 的避孕失败率低于或类似于口服避孕药、IUD 和女性绝育术8，由于 Implanon 不含雌激素，最常见的不利影响是月经血的改变和与孕激素相关的副作用，月经血的改变主要包括闭经、月经减少、月经增多和经期延长。应用初期月经不正常的妇女在随后的应用中至少有 50%得到改善9。Blumenthal 等10综述 11 个国家临床研究综合分析 Implanon
9、 的安全性，对妇女的随访证实应用Implanon 15 年的终止率为 32.7%，最主要的终止原因是药物的副作用、不规则流血和计划妊娠。最常见的副作用是胃肠道功能紊乱、头痛、体重增加、痤疮和乳房疼痛。Power11分析 9 项研究比较Implanon 和 Norplant 的避孕效果，两种埋置剂都有很高的避孕效果，任何研究都没有妊娠的报道，用药 4 年，避孕有效性、连续应用率、激素副作用和对全身不利影响没有任何差异。两种埋置剂最常见的副作用是月经血的改变，应用 Implanon 2 年后闭经的发生率明显高于 Norplant 组。2.2JadelleJadelle 由两根硅胶棒构成，每根含左旋
10、 18 甲基炔精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询诺酮 75mg，Jadelle 于月经周期的最初 7 天内放置，放置 24h 后即可起到避孕作用。临床研究证实放置 3 年，累积妊娠率为 0.3%，5年为 1.1%。与单纯孕激素避孕药相似，Jadelle 最常见的副作用是月经血的改变，其他的副作用类似于其他激素避孕药。虽然一些妇女在应用 Jadelle 期间出现不规则流血，但大多数妇女应用Jadelle 69 个月后，月经变得更规律。Laphikanont 等12对 59 例年龄 2045 岁妇女应用 Jadelle 6个月，观察避孕效果和副作用，在完整 6 个月的应用期间，没
11、有意外妊娠发生，最主要的副作用是不规则流血，最常见的月经模式是继不规则流血之后发生闭经，体重、身体质量指数和收缩压、舒张压没有明显改变，常见的非月经不利影响是头痛、痤疮和脱发。Steiner 等13综述 4 项随机研究，分析 15943 例应用中国生产的左炔诺孕酮皮下埋植系统的研究表明第 1 年的妊娠率为00.1%。5 年的累积妊娠率范围 0.7%2.1%;而 6 项非随机研究中有5 项研究应用 7 年的累积妊娠率范围为 00.64%，另一项研究 4 年的累积妊娠率为 1.2%。月经紊乱是左炔诺孕酮皮下埋植剂的主要副作用，因月经异常 5 年累积终止率为 12.5%15.5%，其他埋置剂的终止率
12、分别为：Norplant 14.6%，左旋-18-甲基炔诺孕酮为13.2%19.97%。与左旋-18-甲基炔诺孕酮和 Norplant 相比，终止率明显降低。作者认为左炔诺孕酮皮下埋植剂是最有效的避孕方精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询法之一，妊娠率类似于 Jadelle,Implanon 和 Norplant ，由于较其他埋置系统的价格低，更易推广13。上一页 1 2 下一页3 肌注用单纯孕激素避孕药在预防非意愿妊娠的应用目前，在 100 多个国家最常用的长效单纯孕激素避孕药有 2 种，醋酸甲羟基孕酮(DMPA)和庚酸炔诺酮(NET-EN)。DMPA 每 3 个月肌注1 次
13、，剂量 150mg DMPA;而 ENT-EN 则每 2 个月肌注 200mg，肌肉注射后的最初阶段，血清孕激素水平急剧增高，随后的几周，孕激素逐渐降低。DMPA 也有另一种制剂，经皮下每 12 周注射 1 次。皮下注射用 DMPA 较肌注用 DMPA 的剂量降低了 30%，但可抑制排卵至少13 周，不受身体质量指数的影响。DMPA 和 NET-EN 的避孕作用机制主要是抑制排卵、使宫颈黏液变稠阻止精子的穿透及使子宫内膜变薄妨碍受精卵的植入。DMPA 和 NET-EN 是一种高效避孕药，具有很好的耐受性。就 DMPA而言，已有报道使用第 1 年累积妊娠率为 0.1%0.7%，第 2 年为 0.
14、4%;而 NET-EN 第 1 年、第 2 年的累积妊娠率为 0.4%，月经的改变、体重增加和骨矿物质密度降低是两种注射用避孕药的主要不利影响，精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询大约 50%使用 DMPA 或 NET-EN 的妇女因月经改变而终止使用，21%DMPA 使用者出现闭经，流血时间和点滴出血状况两组类似14。临床研究表明应用两种肌注避孕药超过 1 年体重增加 23kg，Bonny等15最近报道 97 例青春期女性应用 DMPA 后体重和身体质量指数的变化，21%青春期女性应用 DMPA 体重增加，应用前、应用后 6 个月、12 个月和 18 个月身体质量指数增加低于
15、 5%和超过 5%分别为：23.4 和 24.5(P=0.31)、23.3 和 26.6(P=0.009)、24.2 和28.7(P=0.007)、25.7 和 32.1(P=0.01)。笔者认为应用 DMPA 6 个月后体重增加超过 5%的妇女继续应用，具有过度肥胖的风险。骨矿物质密度降低是影响肌注激素避孕药应用的另一原因，文献报道，应用肌注单纯孕激素避孕药可导致骨矿物质密度降低，停药后可实质性恢复16。由于 BMD 的降低值尚未达到“骨折阈值” ，因此是否增加骨折风险仍有待进一步研究17。但是，青春期女性应用 DMPA 是否能够获得骨密度峰值一直是人们担心的问题，最近的研究表明，青春期女性
16、停止使用 DMPA 后，BMD 可实质性恢复16。终止使用肌注用单纯孕激素避孕药，生育力的恢复较慢，大约需 1 年。综上所述，皮下埋置系统、肌肉注射避孕药是高效、长效、可恢复避孕方法，对预防非意愿妊娠具有良好的使用价值，月经模式的改变和其他一些不利影响是阻碍这些避孕方法充分应用的主要原因，应用前的避孕咨询应充分告知这些避孕方法的优点及不利影响，有精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询助于推广使用。【参考文献】1Espey E,Ogburn T.Long-acting reversible contraceptives: intrauterine devices and the contraceptive implant.Obstet Gynecol,2011,117(3):705-719.2Deans EI,Grimes DA.Intrauterine devic
