黑龙江省自学考试护理学专业专升本

中文摘要目的：探讨急性心肌梗死患者溶栓的护理方法。方法：对 2010 年 3 月---2011 年 3 月 50 例急性心肌梗死患者的心理护理、饮食指导、排便护理及并发症的护理，观察临床效果。结果：通过加强溶栓前后的护理，患者的自理能力得到改善，患者的满意度达到 99%，并发症发生率为 5%，没有便秘发生，未发生严重后果。结果：早期进行溶栓治疗，通过系统的溶栓护理，提高并改善患者的健康问题，降低并发症的发生，促进患者的早日康复。关键词：急性心肌梗死；静脉溶栓；护理2文献综述急性心肌梗死（AMI）是在冠状动脉粥样硬化的基础上，血栓形成使冠状动脉完全或部分阻塞，使血流中断，引起部分心肌因严重持久缺血而发生局部坏死的一种心血管急危重症，其并发症多、死亡率高 [1-2]，是当今危及人类健康的主要疾病之一，在发达国家已位于心血管疾病死亡之首。我国 AMI 的患病率于逐年上升趋势，并且患病年龄于年轻化，越来越引起人们的关注，AMI 已成为影响公众健康的主要问题。随着心血管疾病诊断治疗技术的提高，尤其是溶栓疗法的开展，它的病死率也逐年下降。溶栓疗法就是溶解血栓的治疗方法即在急性心肌梗死的早期使用具有溶解血栓作用的药物，将血栓溶解，使冠状动脉再通，使心肌重新得到血液灌注。溶栓疗法根据用药途径分为冠状动脉动脉内溶栓和静脉内溶栓两种。但由于冠状动脉内溶栓需要进行插管，可能会延搁一段时间。因此多年来多采用静脉内溶栓。经静脉溶栓是急性心肌梗死患者早期最重要的治疗，及时溶栓可以挽救缺血和濒死的心肌，缩小梗死范围，改善心脏功能及降低病死率，提高患者的生活质量。静脉溶栓治疗仍是我国目前乃至今后多年内治疗 AMI 最重要的手段之一，溶栓的目的是尽早、尽快、充分而持久的使梗死血管相通。溶栓后详细的病情观察、心电监护、精心的护理及并发症的预防对于溶栓的成功非常重要。陈群，周莲 [3]，在《急性心肌梗死的溶栓护理》中认为，早期有效的溶栓治疗可以改善 AMI 的近远期预后，溶栓越早效果越好，就在 6h 内完成。溶栓后患者的康复与溶栓胶的准备及溶栓后的监测、护理息息相关。吴春艳 [4]在《急性心肌梗死的溶栓护理》中认溶栓后密切观察病人的心律失常可以减轻并发症的发生，据文献报道约75%左右心肌梗死患者常因心律失常导致死亡。穆霖 [5]在《急性心肌梗死的溶栓患者护理》中认为治疗期间进行心电监护，密切观察病情变化和观察溶栓疗效及不良反应，预防并发症，降低其死亡率有重要意义。王翠莲 [6]在《急性心肌梗死的溶栓护理》中认为在溶栓前进行早期的护理干预衣进抢救，并及早给予对症治疗，就能有效地延缓和防止并发症的发生。本研究是针对临床共 50 例急性心肌梗死患者溶栓前、溶栓时、黑龙江省自学考试护理学专业本科毕业生毕业论文3溶栓后的护理，以达到防止并发症，促进康复，减少病死率的目的。4急性心肌梗死溶栓患者的护理急性心肌梗死（AMI）是指在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，以致相应心肌发生持久而严重的心肌缺血，引起部分心肌缺血性坏死。AMI 为内科常见急症，起病急骤，变化迅速，常并发心衰、休克与心律失常，是心脏猝死的主要原因。溶栓疗法就是溶解血栓的治疗方法即在急性心肌梗死的早期使用具有溶解血栓作有的药物，将血栓溶解，使冠状动脉再通，使心肌重新得到血液灌注。静脉溶栓疗法可使阻塞的冠状动脉再通，从而挽救濒死的心肌组织，限制梗塞范围，维持心肌功能，降低病死率。在溶栓治疗后，正确、及时、恰当地护理是溶栓成功的重要环节。如果在发病早期得到及时处理，就可以减少梗塞范围和并发症的发生，这是降低 AMI 死亡率的关键。本院自 2010 年 3 月---2011 年 3 月对50 例心肌梗死静脉溶栓后患者进行护理取得良好效果，现报告如下：1 临床资料收集 2010 年 3 月至 2011 年 3 月，在我科住院的急性心肌梗死患者静脉溶栓治疗患者共 42 例，均符合心肌梗死诊断标准。其中28 例年龄 35-50 岁，22 例年龄在 51-70 岁，所在患者增色符合 AMI诊断标准。以胸闷、胸痛为首发症状 26 例，以气急、心慌为首发12 例，胸决合并腹痛 4 例，1 例为咽部不适合并胸闷为主诉而就诊。心电图诊断急性前间壁心肌梗死 14 例，前壁加下壁心肌梗死 6 例，下壁 5 例，前壁加下壁 5 例，合并有心律失常 15 例，发病至溶栓时间为 2-12 小时。2 护理方法2.1 溶栓方法：尿激酶是我国最常用溶栓药物，适用于各种类型的 AMI 患者在基层临床工程师接受的剂量和方法。本组早期均给予 UI100~150 万单位+生理盐水 100ml 静脉滴注，30min 内滴完或先以 UK50 万单位溶于生理盐水 10ml 静脉推注,余 50~100 万单位加入生理盐水 100ml 静脉滴注，30min 内滴完。溶栓后 12h 开始于腹部皮下流向低分子肝素钙 0.4ml，每 12 小时 1 次，连用 5d。同时静脉滴注或微泵泵入硝酸甘油，静脉滴注极化液，口服卡托普利、小剂量 β 受体阴滞剂，肠溶阿司匹林 300mg/d,3d 后改为 100mg/d[7]。黑龙江省自学考试护理学专业本科毕业生毕业论文52.2 溶栓前护理：2.2.1 心理护理心理护理贯穿于整个治疗过程中，心理干预对 AMI 患者电磁学重要，可影响到溶栓患者近期和远期预后。有文献报道 AMI 患者的心理障碍主要是焦虑，占心理障碍的 80%，焦虑的反应多且重，其程度与患者的梗死部位、职业及病史有关。有 12 例口才在发病时首先出现心慌、气急，经过溶栓治疗后症状虽有缓解，但此时患者的心理还是害怕和担忧，我们护理人员及时发现并给予安慰和解释加上患者的配合让患者心里上得到了健康。有 26 例患者首发的症状是胸痛、胸闷，而此时多有焦虑、紧张、恐惧的情绪。护士应做好解释安慰工作，加强床旁巡视及时给患者以心理支持消除其紧张恐惊心理，使患者能够准确对待自己的疾病保持平和心态，消除不良情绪，创造一个最佳的心理姿态来配合治疗。同时，指导患者及家属了解溶栓药物的治疗效果和可以发生的不良反应，使患者和家属主动配合治疗。2.2.2 患者收入病室，根据不同情况给予吸氧。对有紫绀或呼吸困难者给予吸氧，4~6L/min，正到病人胸痛症状缓解改为2~3L/min，以减少心肌缺氧、减轻疼痛。2.2.3 胸痛、胸闷合并腹痛，发作时有不同程度的疼痛，持续时间也不同，患者常常表现出紧张不安/这样会增加心肌耗氧量，给心脏带来更大负担。有 4 例患者比较严重需要立即给 10mg，杜冷丁50mg 肌肉注射，注射前后需检测血压。心电监护、准确记录入院及发病时间，遵医嘱建立静脉道路，给予静脉点药，做好各项检查。并向患者及家属告之容治疗目的、方法及注意事项取得患者和家属的信任及配合。2.3 溶栓时的护理：在静脉溶栓治疗的过程中，禁止患者进食、进水、翻身，护士要提醒患者及家属可能发生出血症状，观察有无秃血现象，如皮肤黏膜、内腊出血、小量出血、注意观察，但不能造成患者恐惧不安。护士应严密监护，做好心理护理及溶栓前准备，用药过程中注意保持液体滴注顺利，密切观察病情变化，随时做好抢救准备 [8]，我们应熟练掌握临床评价再通的标准，溶栓期间进行心电图监护。有 15 例出现了心律失常我们应及时采取抢救措施。我6们应耐心听取每个每个患者主诉，溶栓时每 15 记录胸痛部位、性质、程度、持续时间以及有无伴随症状等，溶栓后 2h 内评估胸痛是否迅速缓解和消失是判断冠状脉再通的有效指标。承进和医生联系，严密观察生命体片，监测血压、心率、脉博，以防止并发症，及进采取抢救措施。2.4 溶栓后的护理：溶栓后 2h 内评估胸痛是否迅速缓解和消失是判断冠状动脉再通的有效指标，故应实行专人护理，密切观察病情，及早发现溶栓后的并发症，前衣时处理。 （1）评估胸痛改善程度，注意倾听患者主诉，第 15min 记录一次胸痛部位、性质、程度、持续时间以及有无伴随症状等，随时和医生联系。 （2）严密监测生命体片变化，尤其是血压的变化，以保证重要脏器保证充足的睡眠和休息慢性感染患者应注意防感染给予口腔护理，防止口腔炎褥疮的发生。运动量以不感到心悸、气短为宜。2.4.1 并发症的护理：AMI 溶栓后易出现心律失常和出血，溶栓后 4h 内发生率最 高。由于塞的冠状动脉再通，使梗死的心肌恢复血液灌注，可出现再灌注心律失常，溶栓后再灌注心律失常是判断再通的指标之一。对有再灌注心律失常和出血的患者：（1）再灌注心律失常有 5 例：对偶发和频发和室性早搏，应严密观察有无 RonT现象及短阵室速，出现这种情况立即按医嘱给予静推利多卡因50~75mg,5min 后根据病情可重复应用，以后在 500ml 液体内加入利多卡因 800~1620mg 按 2~4mg/min 的速度静脉输入；（2）发现监护仪上出现室颤或快速室性心动过速同时有血流动力学改变者，一方面要紧急通知医生，另一方面要立即用直流对映异位民 300J 进行除颤。 （3）有 3 例患者有出血货币皮腩、黏膜、牙龈出血，护理人员应该及时通知医生并遵医嘱监测出凝血时间及凝血酶原时间，同时应立即停用溶栓药物，局部加以压包扎，用抗经纤溶药物，患者常因出血、心肌再灌注损伤至心脏低排，引起血压下降 [9]。应注意出血患者的意识、瞳孔变化，护理操作应熟练轻柔，避免不必要的反复穿刺。另外，拔针时庆延长按压针眼时间，以防局部出血。有 2例患者出现血压，极度疲乏、面色白、皮肤湿冷、收缩压在 12kpa应采取中凹位，及时与医生联系，遵医嘱用药加快轮渡滴速，监测血压，防止心源性休克的发生。黑龙江省自学考试护理学专业本科毕业生毕业论文72.4.2 饮食指导：有 1 例出血较多的口才应须禁食，承病情缓解后给流质饮食，逐渐渡至半流食。其他患者以软食和普通饮食，饮食宜清淡易消化，富含维生素 B、C，低胆固醇、低热量的食物，疼痛时禁食，以后宜进食流质或半流质饮食，少吃多餐，不宜过饱和进食油腻食物，禁止吸烟、饮酒、浓茶及冰饮料。饮食应低脂量水化，宜少量多餐，以免加重心脏负担。2.5 排便护理：急性期患者应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，排便、洗漱，翻身活动由护士协助完成，以减少心肌耗氧量，防止病情加重。患者大小便、饮食等 各项生活护理均应嵋护理人员协助进行，避免因过早活动而导致病情加重，这点务必与患者讲明，不可忽视。患者发病第 1 周，尽管进行了溶栓治疗，还应绝对卧床休息 [10]在溶栓的 50 例患者中，有 1 例因向在来身体状况良好，此次突发急性心肌梗死，又及溶栓治疗，病情恢复快，故患者很大意， 起床自行去洗手间，不配合护士劝告，致使活动后心率出现加快的情况。对 AMI 患者长期卧床，食欲减退、胃肠蠕动减慢，而且患者以老年人偏多，有发生便秘的可能，如发生便秘给予缓治剂口服，如麻仁丸等，必需进给予开塞露，排便时，其避免过度用务或屏气，以免引起猝死。结果对 50 便急性心肌梗死患者经静脉溶栓治疗后，胸痛在溶栓 2h内迅速缓解或消失的有 10 例。根据冠状动脉再通评定指标判定再通40 例，5 例未通。本级溶栓治疗中，出现再灌注心律失常 5 例，轻度出血 2 例，1 例出血较多。2 例患者出现低血压。通过积极的治疗和系统有效的护理，患者满意度 99%，患者的并发症得到了有效的控制，示发生便秘，未发生严重后果。讨论4.1 静脉溶栓的原则是争分压秒，尽力缩短入院至开始溶栓的时间，以使阻塞的相关血管能尽早、心时、充分、持续地再通。静脉溶栓是救治急性心肌梗死患者的有效方法之一 [13]。静脉溶栓能使冠状动脉再通率高，应用方便，缩短病程，降低病死率。急性心梗死早期溶栓心肌坏死的范围不固定，即时的血管再通，可使受损的心肌得到挽救。有资料表明，急性心肌梗死发生后 2h 内溶栓效果最8好，争取溶栓时间不超过 12h。溶栓效果具有时间领先性，即发病距溶栓开始时间越短，梗死相关血管越易再通，使更多心肌受到保护，心功能也可获得改善。通过上术 50 例患者的护理