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1、1丘脑星形细胞肿瘤显微外科切除 3 例作者：闫世军 李大明 周及红 徐淑丽 刘军 徐忠信【关键词】 丘脑；星形细胞肿瘤；手术入路；侧脑室外引流近些年来，国内外对丘脑星形细胞肿瘤治疗的观念趋于一致：低级别星形细胞肿瘤应尽可能全切病灶以获得良好的预后，对于高级别的星形细胞肿瘤也要尽可能切除病变，为后期放化疗做准备，本文回顾分析了 3 例显微镜下切除的丘脑星形细胞肿瘤。1 临床资料1.1 一般资料 2007 年我科显微镜下手术治疗的 3 例丘脑星形细胞肿瘤，男 2 例，女 1 例，年龄分别为 6 岁、15 岁、59 岁。病程分别为 8 d、36 d、2 个月。肿瘤位于左侧 2 例，右侧 1 例。1.
2、2 临床表现 均有颅高压症状（头痛、呕吐）以及局灶神经损害症状（对侧轻瘫 2 例，对侧偏身感觉障碍 1 例，同侧共济失调1 例，视野缺损 1 例） 。1.3 影像学表现 3 例均行头部 CT 及 MRI 扫描：第 1 例为2级星形细胞瘤（术后病理证实） ，表现为丘脑内圆形低密度病灶，边界清楚。显示长 T1、长 T2 信号，无增强。第 2 例为级星形细胞瘤，表现为丘脑内长 T1、长 T2 信号，浸润生长，部分增强。第 3例为多星形胶质母细胞瘤，表现为不规则混杂信号，环状强化，瘤周水肿广泛。3 例均有不同程度的脑积水表现，肿瘤分别位于丘脑的前方、后方和突入三脑室。直径分别为 2、3 、4.5 cm
3、。1.4 手术方法 分别采用（1）胼胝体 穹窿间腔 穹隆间入路：仰卧位，右侧发际内马蹄形切口，颅骨钻孔后界在冠状缝上，前后56 cm，呈梯形骨瓣，尽量暴露矢状窦右侧缘。弧形剪开硬膜，翻向中线。于冠状缝前 2 cm 分开纵裂直至下矢状窦。分开两侧胼周动脉即可见胼胝体，切开胼胝体的方向为垂直两侧外耳门的连线，进入透明膈间腔，钝性分离两侧穹窿即可进入第三脑室，首先瘤内分块切除肿瘤，获得足够操作空间后，再沿周围切除残余肿瘤，适用于突向三脑室的肿瘤。 （2）右额中回 侧脑室额角 扩大室间孔入路：切除丘脑前部突向侧脑室的肿瘤。 （3）顶上小叶 侧脑室三角区 肿瘤入路：切除丘脑后部突向侧脑室三角区肿瘤。术后
4、均行侧脑室外引流 35 d 不等。1.5 结果 肿瘤全切 2 例，次全切 1 例。无手术死亡。术后病理显示分别为毛细胞型星形细胞瘤（级） 、间变型星形细胞瘤（级） 、多星形胶质母细胞瘤（级） 。3 例患者术后头痛均消失，3原有神经体征消失或明显减轻，但经胼胝体 透明膈间腔 穹隆间入路手术的患者出现认知障碍。2 讨论2.1 丘脑星形细胞肿瘤的生长方式和部位 由于星形细胞肿瘤的病理类型不同，所以生长方式和生长部位也不同。Yasargil1描述了丘脑肿瘤的 3 种扩张方式：（ 1）肿瘤局限性膨胀生长，无浸润性生长及对周围结构产生压迫，多为低级别星形细胞肿瘤。（2）肿瘤在膨胀性生长的基础上浸润周围的脑
5、白质、神经核团、血管等，但尚未突入脑室。多为不同级别的星形细胞肿瘤。 （3）肿瘤浸润生长突入脑室甚至对侧脑室，多为高级别星形细胞肿瘤。Alexander 等2根据丘脑肿瘤发生的部位，将其分为 4 类：（1）前部肿瘤，位于 Monoro 孔水平；（2 ）后部肿瘤，位于丘脑后部和丘脑后结节；（3）侧方肿瘤；（4 ）肿瘤占据整个丘脑并向周围结构浸润。本组病例中 1 例位于前方， 1 例位于后方，1 例占据整个丘脑并突向三脑室。因此肿瘤切除需根据肿瘤的生长方式和生长部位选择手术入路。2.2 手术入路 选择手术入路的基本原则是根据肿瘤的大小、生长部位以及术者对手术入路的熟悉程度实施个性化设计，以减少重要
6、的神经组织及血管的损伤，达到切除肿瘤的目的。具体可以分为前方入路、后方入路、侧方入路。前方入路有经胼胝体 室间孔4入路、经大脑纵裂胼胝体前部入路，适用于丘脑前部肿瘤。后方入路有经顶或顶枕侧脑室入路、经后纵裂胼胝体压部入路，适用于丘脑后部肿瘤。侧方入路有翼点底部入路，较少应用，适用于侧方肿瘤。几乎适用于所有丘脑星形细胞瘤，尤其适用于突向三脑室的肿瘤。各种手术入路均有其优缺点：（1）经胼胝体入路不切开皮层避免术后癫痫的发生，不受脑室大小的限制，缺点是易损伤穹窿导致术后认知、记忆功能障碍。 （2）经皮层入路不易损伤胼周动脉、大脑内静脉、桥静脉，缺点是可能损伤丘纹静脉，损伤皮层引起癫痫。（3）翼点底部
7、入路易损伤内囊后肢及侧裂血管。本组分别采用经胼胝体 穹窿间腔 穹隆间入路，术后出现认知功能障碍。经皮层入路未出现癫痫。根据笔者的经验经皮层造瘘安全适用。2.3 肿瘤的切除 对于级星形细胞肿瘤应尽可能全切以改善预后3 ，有人认为不需要放化疗 4 ，这也说明手术全切对预后的重要性。对于恶性星形细胞肿瘤通过手术提高生存率，一方面缓解肿瘤对正常脑组织的压迫，另一方面可以明确肿瘤的病理类型，成为放化疗的根据和基础。本组星形细胞瘤全切，目前生存；多星形胶质母细胞瘤次全切，未作放化疗，存活 5 个月死于复发。2.4 术后脑室外引流 术后脑室外引流不但能够引流血性脑脊液，减轻血性脑脊液的刺激，使脑脊液循环早期
8、再通，预防交通性脑积水的发生，而且保证术后渡过水肿期。脑室外引流时间 35 5d，当脑脊液正常或含血量减少时，夹闭引流管 24 h，无明显颅高压症状时拔除引流管，如拔管困难，有手术适应症时行脑室腹腔分流术。本组均行脑室外引流，无急性阻塞性脑积水及远期交通性脑积水的发生。【参考文献】1 Yasargil MG. MicroneurosurgeryM.vol4A.Stuttgart： Thieme，1994：1153.2 Schmidek HH，著. 王任直，主译.神经外科手术学M.北京：人民卫生出版社，2003：781.3 Peter O，Genkow AK，Rating D，et al. Impact of location on outcome in children with lowgrade oligodendrogliomaJ.Pediatric blood cancer，2004；43(3):2506.4 Bernstein M，Hoffman HJ，Holliday WC，et al.Thalamamic tumors in children，longterm followup and treatment guidelinesJ.Neurosurgery，1984；61:65960.
