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1、1三踝骨折的分型与治疗作者：王树德，齐文胜，王君，徐泽孔，赵斌【摘要 】 目的 总结三踝骨折切开复位内固定的手术方法和疗效。探讨三踝骨折的分型与治疗。方法 1996 年 9 月至 2007 年 2 月，对 56 例三踝骨折行切开复位内固定术，男 36 例，女 20 例；年龄 1770 岁，平均 36 岁。按 LaugeHansen 分类，旋前型三踝骨折 9 例，旋后型 47 例。结果 全部患者均获得随访，随访时根据 BairdJackson 评分系统进行评定，优 45 例，良 9 例，可 2 例，差 0 例，优良率为 96。术后未发生感染、骨不连、骨折畸形愈合等并发症。结论 根据骨折分型确定手
2、术顺序，旋后型手术顺序是外踝、下胫腓联合、内踝、后踝。旋前型顺序是内踝、外踝、下胫腓联合、后踝。强调外踝固定的重要性，1/3 管形钢板为有效方法之一。 【关键词】 三踝骨折；骨折分型；内固定三踝骨折是指除内外踝骨折外，胫骨关节面后唇骨折移位，属于关节内骨折，整复时的解剖对位是关节功能恢复的重要前提1 。骨折分型、手术顺序影响着关节面解剖重建的精确度与稳定性。1996 年 9 月至 2007 年 2 月我们手术治疗三踝骨折 56 例，取得满2意疗效，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组共 56 例，男 36 例，女 20 例；年龄1870 岁，平均 36 岁；左侧 32 例，右侧 2
3、4 例。其中闭合性骨折 48 例，开放性骨折 8 例。受伤原因：高处坠落伤 18 例，汽车肇事伤 15 例，扭伤 14 例，重物碰伤 6 例，其他 3 例。就诊时间伤后 2 h1 个月，平均 11 d。术前均拍摄踝关节正侧位及踝穴位X 线片证实三踝骨折。可疑为三踝骨折者，为清晰显示骨折情况，行 CT 检查。患者受伤距手术时间为 1 d1 个月，平均 7 d。1.2 根据 LaugeHansen 分型法2 ，旋后外旋型 31 例，旋后 内收型 16 例；旋前 外展型 3 例，旋前外旋型 5 例，旋前 背屈型 1 例。其中陈旧性骨折 5 例。1.3 治疗方法1.3.1 术前准备 闭合性且有明显胫距
4、关节脱位者，术前必须尽早行手法复位；开放伤者予以彻底清创。术前根据踝关节正侧位及踝穴位 X 线片或 CT 检查明确骨折分型，在踝穴位片上，距骨的移位提示关节失稳。以分型为依据，术前明确手术顺序。手术前准备好3整套的小螺丝钉骨折固定器械：(3.5 mm 皮质骨螺丝钉、4.0 mm松质骨螺丝钉、加压拉力螺丝钉和 1/3 管型钢板)。1.3.2 手术顺序 本组旋后外旋与内收型整复固定的顺序是外踝、下胫腓联合、内踝、后踝。旋前型骨折整复固定的顺序是内踝、外踝、下胫腓联合、后踝。1.3.3 手术方法 手术在硬膜外或腰麻下进行，先取仰卧位，再改俯卧位。本组手术均取 3 个孤立的小切口。在腓骨的远端以骨折部
5、位为中心沿腓骨的长轴作纵行切口，用 1/3 管形钢板可良好固定横形、螺旋形或斜形骨折，在外踝处，可将 1/3 管形钢板折平，加大钢板接触面。估计胫腓联合韧带的损伤情况，在踝关节面上方 23 cm 处用 4.5 mm 拉力螺钉平行踝关节面贯穿胫腓骨固定；在内踝的前内侧沿内踝的曲线作一弯曲的“曲棍球棒”形切口，用 1 枚或2 枚 4.0 mm 松质骨螺丝钉固定。保护手术野，改为俯卧位，在跟腱内侧取纵切口，显露后踝骨折，以近端骨折线为对位点，后踝复位时，足部应先稍跖屈使距骨不致因跟腱的牵拉压迫胫骨下端关节面，然后用 1 枚或 2 枚 4.0 mm 松质骨螺丝钉固定。结束手术前 C型臂透视，确定骨折对
6、位对线良好。术后常规用抗生素 57 d，术后 23 d 开始主动踝关节屈伸锻炼，至 X 线复查骨折线模糊始渐行负重行走。术后维持小腿功能位石膏托外固定 2 周。42 结 果本组 56 例均获随访，随访时间为 1230 个月，平均 17 个月。根据齐氏3分类标准和 BairdJackson 踝关节评分系统疗效标准，治疗效果根据患者主观感觉、功能检查、X 线征予以判定。本组优 45 例，感觉满意，功能检查及 X 线征无异常；良 9 例，活动后可有轻度踝关节不适，但运动量及行走距离和术前无太大差异，踝关节伸展活动较健侧略受限；可 2 例，长时间行走后关节疼痛、乏力，休息后可缓解，踝关节部分受限，X
7、线片示轻度踝关节炎；差 0 例，踝关节活动受限，X 线片示关节畸形、骨关节炎。有效率为 96。骨折临床愈合时间为 48 周，平均 5 周。皮肤愈合有 44 例期愈合，2 例因感染延期愈合，均为浅部感染，未影响骨折愈合时间。3 讨 论3.1 三踝骨折要求精确复位的原因分析 治疗踝关节骨折，首先要正确对位，其次是稳妥的固定，以保持骨折在整复后位置不变，达到胫骨下端的凹形关节面和距骨的鞍形关节面吻合一致。踝关节无论在什么位置上背伸或跖屈，距骨均与踝穴内各关节面有紧密的接触，这处紧密的接触对于踝关节均匀的承重分布具有重要的意义4 。Ramsey 等51976 年指出，距骨向外错位 1 mm，即可5使胫
8、距关节面减少 42。单位面积承受压力增加，以后可发生踝关节创伤性关节炎，故外踝应作到解剖复位，固定可靠。3.2 认识三踝骨折的分型与明确手术顺序的重要性 熟练掌握三踝骨折的分型，掌握三踝骨折损伤机理的详细知识，认识和预见不稳定的程度，从而指导手术，用最好的方法整复畸形6 。在LaugeHansen 分型中每型有两部分，其中旋前或旋后系指损伤时足所处的位置，而内收、外展和外旋则指在踝关节内由于外力作用距骨发生移位的方向7 ，在通常情况下，首先拍踝关节 X 线片，然后结合伤者回忆受伤时足所处的位置和外力的方向，再根据 X 线片去比照 LaugeHansen 标准去分型。作者先将分型简化为旋后型和旋
9、前型，采用的手术顺序是旋后型整复固定的顺序是外踝、下胫腓联合、内踝、后踝。旋前型骨折整复固定的顺序是内踝、外踝、下胫腓联合、后踝。3.3 认识固定好外踝及腓骨远端的重要性 本组 56 例中旋后型47 例，占 84，外踝及腓骨远端均有不同程度的横形、螺旋形或斜形骨折，腓骨骨折越靠近端，联合韧带断裂的可能性就越大，处理好联合韧带损伤，是保证疗效的重要环节。作者采用 1/3 管形钢板及螺钉内固定外踝及腓骨远端骨折，其优点是术中可以将骨折解剖复位，减少创伤性关节炎的发生，且内固定牢靠。以往踝关节骨折内踝多采用克氏针钢丝张力带固定，外踝用克氏针固定。尤其是外踝部的骨折，这种内固定相对于 1/3 管形钢板
10、欠牢靠。如选用其6他的钢板系列，虽可达到固定牢靠的目的，但钢板过厚影响软组织覆盖，从而影响愈合。因此，选用 1/3 管型钢板是比较适合的。且可以早期进行踝关节功能锻炼，有利于骨折愈合及踝关节的功能恢复。在三踝骨折的治疗上，基于踝关节的主要功能是负重，且踝部骨折又均属关节内骨折，骨折治疗必须达到解剖复位，认为三踝骨折是复合性的踝关节骨折8 ，应尽早手术，尽可能恢复解剖对位，保持关节面光滑，才能保证踝关节功能恢复，防止创伤性关节炎发生。最大限度地恢复踝关节功能，尽可能地防止创伤性关节炎的发生。【参考文献】 1Yablon IG，Heller FG.The key role of the taler
11、al malleolus in displaced fractures of the andleJ.J Bone Joint Surg(Am)，1997，59(2) ：169173.2马自雄. 实用骨科词典 M.合肥：安徽科学技术出版社，1993：141142.3齐斌. 踝部旋前类骨折脱位远期疗效分析J.中华骨科杂志，1993，13(2)：100.74Calhoun JH，Li F，Ledbetter BR，et al.A comprehensive study of pressure distribution in the ankle joint with inversion and eversionJ.Foot Ankle Int，1994 ，15(3) ：125133.5Ramsey PL，Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contct caused by lateral talar shiftJ .J Bone Joint Surg (Am)，1976，58(3)：356.6过邦辅. 骨折与关节损伤 M.上海：上海科技出版社，1984：563584.7荣国威. 踝关节骨折 J. 中华骨科杂志，1987，7(5) ：395.8何时. 三踝骨折及其手术治疗 J.中国矫形外科杂志，1997，4(3)：195.
