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1、精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询血液净化技术在救治急性中毒中的应用体会【关键词】 血液净化技术血液净化技术是近年来发展较为迅速的一项新技术，其应用范围已超出肾内科及泌尿外科，涉及到临床诸多学科，如外科、内科、传染科、妇产科、儿科等。该技术不仅可以清除机体内代谢产生的有毒物质，还可以清除外源性毒物，目前已成为临床抢救急性重度药物、毒物中的首选方法1 。我院自 1999 年 10 月2004 年 12月 5 年间在抢救急性药物、毒物中毒中，对内科常规保守治疗无效者采用血液净化技术，共治疗 34 例，疗效显著，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组 34 例中无性别差异
2、，年龄 1576 岁，以青壮年为主。自服、误服药物、毒物种类有：剧毒鼠药（毒鼠强、氟乙酰胺等）5 例，农药（甲胺磷、敌敌畏、乐果等）13 例，镇静安眠药及抗精神失常精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询药（舒乐安定、苯妥英钠、奋乃静、阿米替林等）6 例，鱼胆中毒伴急性肾衰竭（ARF）及肝功能损害等 7 例，毒蕈中毒伴 ARF 3 例。中毒及治疗时间为 372h 不等，多数在 24h 以内，但鱼胆中毒多超过 72h。约 2/3 患者呈中重度昏迷，1/3 的患者伴 ARF，少数患者伴多器官功能衰竭（低血压、休克、肺水肿、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能损害、消化道出血等） 。1.2 治疗方
3、法1.2.1 腹膜透析（PD） 急诊行腹透置管，先行 IPD，后行 CAPD，以后等尿量增多，肾功能改善或清醒后而拔管停透。1.2.2 血液透析（HD）（1）血管通路：均紧急采用临时血管通路，直接穿刺血管（桡动脉、足背动脉、股静脉、肘正中静脉）或深静脉（股静脉、颈内精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询静脉）留置双腔导管2 。血流量为 150280ml/min。 （2）抗凝方法：对有出血倾向，血小板计数低的患者用低分子肝素，结束时用等量鱼精蛋白对抗；其他用普通肝素。 （3）一般 HD 112 次后，尿量增多，肾功能渐改善或昏迷病人转清醒后停透。1.2.3 血液灌流（HP） 血管通
4、路同 HD。灌流操作方法：使用爱尔牌一次性炭肾或丽殊集团生产的 HA 型树脂灌流器；一次性炭肾 150g，先用 2000ml 生理盐水冲洗灌流器，再用肝素水 500ml（生理盐水 500ml+肝素100mg）冲洗，使炭肾肝素化；HA 型树脂灌流器，先用 5%葡萄糖注射液 500ml 灌注灌流器和血管通路，再用 3000ml 肝素生理盐水（每500ml 内加 1015mg 肝素）冲洗灌流器和管道。动静脉穿刺成功后连接好管路，血流量从 50100ml/min 的小流量开始，逐渐加大到150200ml/min，治疗时间 23h，首次肝素量 0.51ml/kg，每小时追加 1015mg，结束后根据病情
5、，必要时更换灌流器，连用两个或两个以上灌流器3 ，或于透析器串联使用即 HP+HD，效果更好。若病人有出血倾向，灌流结束时用等量鱼精蛋白中和肝素。精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询1.2.4 监护 在治疗过程中监测血压、心电、指氧、神志变化，根据血压、肺水肿、呼吸、心脏情况酌情用升压药、呼吸兴奋剂，调节超滤水量，或补液、输血维持水电解质平衡及生命体征稳定。2 结果本组 34 例，治愈 29 例（85.3%） ，死亡 5 例（14.7%） 。34 例中PD 2 例，待尿量增多，肾功能改善后停透， HD 12 例，HD 112 次后停透，HP 20 例，其中 2 例为 HP+HD
6、，4 例因病情危重，连用 2 个或以上灌流器。大多数患者 HP 期间或 HP 后数小时神志转清，意识完全恢复。死亡 5 例分别为：农药中毒 3 例，鼠药中毒 2 例，因中毒量大，就诊时间延迟，出现多脏器功能衰竭经抢救无效死亡。上一页 1 2 下一页3 讨论精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询血液净化治疗各种急性中毒的效果显著4，5 。HP 的优点是通过活性炭或大孔树脂（都是较强吸附剂） ，对低容量分布的低蛋白结合率的毒物具有超强的清除能力，对清除脂溶性高，与蛋白质结合的毒物，HP 优于 HD，HP 是很多中毒的首选方法1 。而 HD 通过溶质弥散清除毒物药物，对小分子水溶性物质
7、、重金属离子有特效，对中、大分子量物质无效3 ，且 HD 可通过超滤脱水，纠正电解质及酸碱失衡，减轻组织水肿，改善肾功能，联合使用可取长补短6 。对服药量较大，中毒症状重，经洗胃及内科常规处理无好转，病情进展迅速的病人均应积极进行血液净化治疗，直接从血液中清除毒物，迅速降低血液和内脏的毒物浓度，防止体内主要脏器的继续摄取。笔者体会：（1）选择血液净化方式应根据药物、毒物的性质，分子量大小及分布体积进行选择。HD 主要适用于水溶性物质，如水杨酸、乙醇、甲醇等3 。本组资料中鱼胆中毒和毒蕈中毒 10例，皆伴有 ARF、肝功能损害，HD 不仅能清除毒素，还可治疗ARF、MOF 等并发症，且效果好，价
8、格廉，10 例患者全部治愈，无一例死亡。而 HP 借助活性炭或合成树脂吸附则应用范围广，对水溶性、脂溶性以及易与蛋白结合的大中分子量物质都有效，而高蛋白质结合率物质中毒经 HP 无效时应选择治疗性血浆置换3 。HD 与 HP 串联有协同治疗作用，适合于中毒原因不明或伴有肾脏损害和电解质紊乱患者。本组资料中有机磷中毒、鼠药中毒和镇静安眠药中毒均给予 HP 治疗，效果满意。PD 不需要特殊设备，技术简便，安全可靠，不仅适合尚未开展 HD、HP 工作的基层医院的无并发症的中毒患精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询者，更适用于并发 ARF、急性肺水肿、肝功能损害、高钾血症、脑水肿、多器
9、官功能衰竭的患者，对于无法建立血管通路及婴幼儿患者，则 PD 更是一种有效的抢救措施。 （2）血液净化治疗前应彻底洗胃，服药 24h 应反复洗胃，否则会影响治疗效果。净化治疗中应同时进行内科综合治疗，补充血容量，纠正低血压休克，改善呼吸及循环衰竭，及时处理并发症。如有特异性解毒药物，一定要使用，而且由于 HD 和 HP 对解磷定、阿托品、抗生素等药物也有清除和吸附作用，故应在 HD 和 HP 治疗后及时补充和调整，提高抢救成功率。（3）急性中毒病人在进行血液净化治疗时常常发生低血钾，这与洗胃、利尿剂的应用、活性炭吸附、低钾透析液的使用及病人中毒前钾摄入不足等有关。常规透析液是治疗尿毒症的，其中
10、不含磷酸盐而含有非生理剂量的高浓度碱基，如用这种透析液治疗伴有代谢性碱中毒或呼吸性碱中毒的患者，会诱发或加重碱血症，故应适当调整透析液处方，个体化操作，否则极易发生心律失常，甚至造成心搏骤停。在治疗过程中应监测电解质及血气变化，提早预防，及时处理。 （4）HD 和 HP 治疗要及时，时间越早越好，治疗要充分。每个炭肾或灌流器使用时间不超过 3h，延长治疗无效，因为此时活性炭或树脂吸附已趋饱和，必要时可更换炭肾或灌流器，为有效预防如有机磷农药等类似毒物的反跳现象，一般需进行多次治疗，间隔时间不超过 24h。有条件可定时采血进行毒物定量，直至证实进行性好转。 （5）肝素用量过大可能引起出血，用量不
11、足又会造成灌流器或透析管路凝血，应根据个体情况，在凝血指标监测下适量应用。精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询进行血液灌流治疗时因血流缓慢，肝素用量应大于透析时，有出血倾向时应采用体外肝素化或无肝素法透析，定时生理盐水冲洗，出血倾向严重者，可另路静脉输注一定量的新鲜血液。【参考文献】1 黎磊石,张之川.尿毒症治疗新技术.南京:南京军区总医院,1989,45-49.2 王海燕.肾脏病学,第 2 版.北京:人民卫生出版社,1996,1459-1460.3 王质刚.血液净化学.北京:科学技术出版社,1992,220-226.4 桑栋,顾瑞亚,徐凤英,等.血液灌流抢救急性农药和药物中毒的疗效观察.中国危重病急救医学,1999,11(5):308-309.精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询5 越红.龚智峰.血液灌流救治重症毒物中毒的疗效观察.中国危重病急救医学,1999,11(5):303.6 孙西照,谢西明,刘沐.合用血液灌流与血液透析治疗急性重度有机磷农药中毒 21 例.中国危重病急救医学,1999,11(5):269.上一页 1 2 下一页
