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1、1CTA、DSA 在自发性蛛网膜下腔出血早期诊断中的评价作者：畅涛，赵晓平，周振国，王茂德，于勇【摘要 】 目的：对比 CT 血管造影(CTA)与数字减影脑血管造影(DSA)检查在自发性蛛网膜下腔出血(sSAH) 诊断中的价值与优势。方法: 对我科 2006 年 7 月2008 年 6 月收治的 36 例 sSAH 患者均进行脑 CTA 及 DSA 配对检查。结果：36 例中，CTA 检查阳性率为 72.2%(26/36);DSA 检查阳性率为 75.0%(27/36)，两者无明显差别。其中 2 例多发性动脉瘤患者中，CTA 扫描只检出 1 例，而 DSA 检查 2 例均被检出。结论:CTA
2、扫描具有三维重建图像特征，安全、准确、快捷、经济，可作为 sSAH 早期诊断的首选方法。必要时可根据平扫结果进一步选择扫描基线降至枕骨大孔或上移扫描范围，进而提高阳性率，为外科手术定位切除范围提供了显著优势。 【关键词】 蛛网膜下腔出血;CT 血管造影 ;数字减影造影;早期ABSTRACT Objective: To compare the application of CT angiography (CTA) and digital subtraction angiography (DSA) in the early diagnosis of spontaneous subarachnoid
3、 J2hemorrhage(sSAH). Methods: Employed paring examination to 36 sSAH patients during July 2006 to June 2008 by CTA and DSA. Results: Positive rate of CTA examination was 72.2% (26/36), with three dimension reconstruction, while positive rate of DSA was 75.0% (27/36). The difference between two scann
4、ing methods was insignificant. 1 case with multiple aneurysms was missing by CTA scanning. Conclusion: CTA is safe, accurate, convenient and economical. It can be the first choice for early diagnosis of sSAH, and is helpful for surgical localizing.KEY WORDS Subarachnoid hemorrhage; CT angiography; D
5、igital subtraction angiography; Early自发性蛛网膜下腔出血(spontaneoas subarachnoid hemorrhage, sSAH) 是神经外科较常见的疾病，是颅内动脉瘤(AN)及动静脉畸形(AVM)的主要并发症，具有较高的致死率和致残率1。早期发现及治疗, 特别是针对病因治疗对患者的病程转归具有重要意义。多层螺旋 CT 平扫血管造影(CT angiography,CTA)具有自身的优势，一次注药可满足全部信息的采集，不会引起严重并发症。其结果对指导临床医师早期确定进一步的检查及治疗具有重要的参考价值。本文目的是探讨 CTA 与 DSA 在动脉瘤
6、性 sSAH 中J3的应用价值。1 资料和方法1.1 一般资料收集 2006 年 7 月2008 年 6 月，我科收治的 sSAH 患者 36 例，其中男性 20 例，女性 16 例。年龄 2466 岁，平均 52.5岁，均以突发性剧烈头痛为首发表现，有一过性意识障碍者 15 例，持续昏迷者 3 例。根据 Hunt 和 Hess 分级2：级 13 例，级11 例，级 7 例，级 2 例，级 3 例。所有患者均排除外伤性蛛网膜下腔出血(tSAH) 的可能。1.2 方法36 例患者均进行常规 CT 扫描及 CTA,先行头颅 CT 平扫了解SAH 的范围, 以确定 CTA 扫描的范围，扫描条件为 1
7、20 kV、160 mAs，层厚 6 mm。CTA 采用 SIEMENS 公司的 16 排螺旋 CT 机，固定头部以防止移动，基线与颅底平行，扫描从鞍底至其上 8 cm。层厚 1 mm，0.5 mm 重建。采用 120 kV、260 mAs，用高压注射器以 46 mL/s 的流率经肘正中静脉注射碘海醇(300 mg/mL)适量，速度为 2.53.0 mL/s，总量 80120 mL(平均 90 mL)，延迟J41020 s 后扫描。原始图像经计算机工作站处理，采用表面阴影显示法(SSD) 和最大强度投影法(MIP) 2 种方法分别重建。部分患者同时采用仿真内窥镜法(virtual endosc
8、opy)重建图像，深化的图像信息35 。图像采集和后处理分别约 1 min 和 15 min。将病例增强扫描重建后的数据传送到 Vitrea 2 工作站，首先利用 VR (容积显示重组)快速重组血管及颅骨，然后编辑图像去除颅骨，用 MIP 重建血管，部分行 VE (CT 内窥镜) ，MPR ，薄层 MIP 以及探针技术对图像进行旋转、切割、测量等方法显示血管及病变,并结合原始横断图像进行分析。同时 36 位患者在病情相对平稳后行脑血管造影 , 采用Seldinger 技术穿刺股动脉并插管至双侧颈总(或颈内) 动脉和至少 1侧椎动脉，用数字减影血管造影机(DSA)分别摄正、侧位片，如发现动脉瘤则
9、加拍斜位或其他特殊位置，尽量清晰显示瘤颈。2 结果经手术证实，36 例 sSAH 患者，CTA 检查阳性率为72.2%(26/36)，DAS 检查阳性率为 75.0%(27/36)。两者无明显差别。其中 2 例多发性动脉瘤患者中， CTA 扫描只检出 1 例，而 DSA检查 2 例均被检出。对于动脉瘤性 sSAH，CTA 扫描可以清晰显示动脉瘤的部位、形态、轮廓、大小、瘤颈与载瘤动脉的关系，并J5可显示毗邻的骨结构，具有三维重建图像的特征。3 讨论对于原发性 SAH 的患者，特别是高度怀疑 AN 或 AVM 的患者，传统方法是行 DSA 检查，其检查方法也作为其他检查的金标准6， CTA 是一
10、种新的无创性技术。三维重建图像可以多方位地观察血管、肿瘤及病变周围血管情况，提供血管内外的影像信息，显示血管与邻近结构的关系;显示出动静脉畸形的主要供血动脉与引流静脉，基本满足了临床需求，有助于手术及放射治疗计划的制定7。因此有学者认为， CTA 可作为血管性病变，特别是对动脉瘤筛选的首选方法，认为其在诊断动脉瘤方面可以替代 DSA8。本组病例中，动脉瘤为 sSAH 发病原因的占 75%，等同于文献报道的54%75%高值9，其中大脑中动脉为好发部位。作为 CTA 对病因的诊断，国外学者报道其对 AN 的准确性达88%100%9 。本组中，CTA 检查阳性率为 72.2%，DSA 检查阳性率为
11、75.0%，两者无明显差别。由于目前尚无法实现全头颅的薄层连续扫描，鉴于 sSAH 多系动脉瘤破裂，而其多在颅底 Willis环附近，因此把扫描范围定在鞍底至其上 5 cm 的之内。我们的经验表明，该范围可清晰显示 Willis 环的主要血管。本组最小 1 例AN 的直径为 3 mm， CTA 显示清晰，而文献中 2 mm 的动脉瘤即J6可被 CTA 显示7 。虽然该扫描范围可能会遗漏 Willis 环远端的动脉瘤和一些其他血管性病变，如 AVM，庆幸的是，这些病变在sSAH 中所占的比例很小。本组 2 例多发性动脉瘤，CTA 扫描遗漏 1 例，显示了基底动脉部动脉瘤却遗漏了一个颈内动脉分叉处
12、动脉瘤，后经分析发现，系扫描基线调整不佳所致。因此结合头颅 CT平扫图像并选择合适的扫描范围尤为重要，如果 CT 平扫怀疑后循环动脉瘤，则把扫描基线降至枕大孔水平。如果 SAH 在外侧裂远端甚至更高水平，可适当上移扫描范围。如果怀疑 AVM 破裂所致的sSAH，为显示供血动脉和引流静脉的全貌，必要时可增加层厚(如 3 mm)行全头颅扫描，但图像清晰度低于层厚 1 mm 的 CTA。本组中，虽未见 AVM 等其他血管性病变，但我们也曾对一些以癫痫或颅内血肿为首发表现的 AVM 行 CTA 检查，发现 AVM 显示清晰。对比 DSA 而言，两者最大的区别在于 CTA 可获脑血管的三维影像，并可在后
13、期处理时对图像进行旋转及切割。其在显示血管的空间关系、动脉瘤颈与载瘤动脉的关系、动脉瘤的外形和轮廓、血管与颅底骨结构的关系上明显优于 DSA。通过计算机工作站可对图像进行三维旋转，可获得最佳的观察视角，有助于手术入路的设计。术前通过 CTA 图像处理可模拟手术入路时可呈现的血管构造，有助于术中确认动脉瘤和载瘤动脉，大大提高了手术的安全性。同时 CTA 检查简单，只需从静脉注射造影剂即可扫描，尤为适合于危重患者。CTA 检查快速，本组图像采集和后处理约需 1 min 和 15 J7min，而同期的 DSA 检查平均需要约 1 h，且不能随时进行。而且CTA 属无创检查，在本组中无一例并发症发生。
14、本组资料显示 CTA 对 sSAH 的病因诊断准确性高，操作简单、快速、经济、安全、具有相对无创可靠性极高等优势，对及时有效的选择治疗方案(手术或介入治疗) 具有指导意义10。临床疑诊为 SAH 患者应在治疗前常规行该项检查。目前虽无法取代 DSA，但它为 sSAH 病因诊断及早期确立最佳治疗方案提供了确切的依据，有助于动脉瘤的早期治疗，尤其适合于危重的 sSAH 患者，有进一步推广及普及的价值。【参考文献】1 吴在德.外科学M.北京：人民卫生出版社，2004.293295.2 王忠诚.神经外科学M. 武汉：湖北科学技术出版社，2004.322.3 Prokesch RW, Coulam CH
15、, Chow LC, et al.CT Angiography of the Subclavian Artery:Utility of curved planar ReformationsJ. mput Assist Tomogr，2002,26(2):199201.J84 Raman R, Napel S, Rubin GD. Curvedslab Maximun Indensity Projection:Method and EvaluationJ.Radiology,2002,229(1):255260.5 Lawler LP, Fishman EK.Multidetector Row CT of Thoracic Disease with Emphasis on 3D Volume Rendering an CT AngiographJ.Radiographics,2001,21(5):12571273.6 Tanoue S， Kiyosue H， Kenai H， et al. Threedimensional reconstructed images after rotational angiography in the evaluation of intracranial aneurysms: surgical correlationJ.Neurosurgery
