《cN0期甲状腺乳头状癌治疗进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《cN0期甲状腺乳头状癌治疗进展（16页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1cN0 期甲状腺乳头状癌治疗进展作者：张梅徐忠法陶阳赵文川【摘要 】 甲状腺癌是头颈部常见的内分泌肿瘤，对于临床颈淋巴结阴性(cN0 期) 甲状腺癌的颈淋巴结清除问题，国外主张待临床出现颈部淋巴结转移时再手术;国内则主张不管淋巴结有否转移，只要确诊甲状腺癌都行患侧颈淋巴结清除术。有观点认为根据冰冻病理有无包膜外侵犯来决定是否行清除术;也有观点认为行中央区清除已足够。本文就 cN0 期甲状腺乳头状癌的概念、术前评估、淋巴结转移状况及治疗和临床意义进行综述。 【关键词】 甲状腺肿瘤乳头状瘤治疗甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)约占所有甲状腺癌的 80
2、%1，是甲状腺癌中最常见的一类，以分化程度高，肿瘤生长缓慢，淋巴结转移率高为特点。目前对颈部淋巴结阳性(cN+)病例实行联合根治手术已无异议，但对临床颈淋巴结阴性(cN0)的病例，是否实行选择性颈清除以及清除范围、时机等国内外均存在争议。本文就 cN0 期 PTC 的概念、术前评估、诊断、淋巴结转移状况及治疗、临床意义及展望进行综述。21术前及术中 cN0 期 PTC 的评估正确判断 cN0 期非常重要。Kowalski 等2提出诊断 cN0期 PTC 的标准： 1)临床检查未触及肿大淋巴结或肿大淋巴结最大直径2 cm，质地柔软; 2)影像学检查未见肿大淋巴结或肿大淋巴结最大直径1 cm，或者
3、最大直径为 12 cm，但无中心性液化坏死、周边强化和结旁脂肪间隙消失等;3)缺乏影像学资料者以触诊为准。除体格检查外，颈部 B 超和 CT 可在术前评估甲状腺结节的性质以及周围淋巴结的情况。对明确为 PTC 的患者，术中应仔细探查并明确胸锁乳突肌深部、颈动脉外侧、区淋巴结有无肿大。然而，由于外科医师的经验不一，诊断结果存在差异。因此，手术前正确的评估显得尤为重要。2cN0 期 PTC 颈部淋巴结转移情况cN0 期 PTC 只是临床概念，仍有相当数量的患者术后病理确诊存在淋巴结转移。资料显示有 7%24.4%的未作预防性颈部淋巴结清除的 cN0 期 PTC 患者最终发展成淋巴结转移3-4。孙向
4、东等7认为 PTC 颈部淋巴结转移有一定的规律性:绝大部分首先转移到前哨淋巴结，再向其他部位转移，而气管周围淋巴结(即区淋巴结)就是前哨淋巴结之一。朱永学等8研究表明 PTC 转移模式通常是原发灶区淋巴结颈侧区淋巴结远处转移。欧阳雯等9研究 1863例 cN0 期 PTC 的结果显示，喉返神经旁淋巴结阳性者与阴性者颈侧各分区淋巴结转移的发生率差异有统计学意义。PTC 颈部淋巴结转移率高而且有明显的区域转移倾向，文献报道首次治疗时即有60.9%的患者发生颈淋巴结转移10。目前，许多学者将前哨淋巴结研究概念引入甲状腺癌研究，对 PTC 淋巴结转移途径进行研究11-12，结果表明 PTC 淋巴结转移
5、最常见于气管周围淋巴结及同侧、区淋巴结，然后转移至其他区域淋巴结，因此认为、区淋巴结可以作为 PTC 的前哨淋巴结。3cN0 期 PTC 的诊断由于 cN0 期 PTC 早期无特异性表现，影像学检查亦很难诊断，其临床特征与良性肿瘤极为相似，目前又缺乏特异性的检测方法，致使若干甲状腺癌首次手术时被当做良性肿瘤处理，而需要再次手术治疗。cN0 期 PTC 属于早期甲状腺癌，生物学特性多变，起病隐匿，生长缓慢，早期临床表现不典型，需与其他甲状腺良恶性肿瘤鉴别。1)局限于甲状腺瘤体内的早期 PTC 与结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤在临床上有时难以区别;2)PTC 囊性变与甲状腺囊肿有时在体征上十分相似;3
6、)B 超、CT、MRI 及核素扫描等检测手段对 PTC 诊断缺乏特异性13;4)少数甲状腺良性肿瘤恶变， Koh 等14报道有44%17%手术切除的多结节性甲状腺肿经病理证实有癌变;5) 极少数具有包膜的乳头状癌，除表现为甲状腺单发结节外没有其他临床表现; 术中冷冻切片检查虽能鉴别甲状腺良性或恶性结节，但也有 5%的假阴性的误诊率。术前对颈部淋巴结转移情况没有做出准确判断而导致治疗上的不统一。以往主要依靠临床触诊检查，受多方面因素影响存在较大误差。随着影像技术的发展，术前阳性淋巴结的定位可以精确到23 mm。颈部 B 超对甲状腺肿瘤及颈部淋巴结情况有较高敏感性，而对气管周围、上纵膈检查受到一定
7、限制，颈部 CT 正可弥补这一不足。对所有病例常规颈部 B 超检查，对 B 超检查提示恶性、肿瘤较大且质硬活动受限、高龄、双侧等高危病例行颈部 CT 检查。这样在术前已得到比较准确的诊断。4cN0 期 PTC 的治疗cN0 期 PTC 的治疗应该个体化和规范化。赵铭等15通过对94 例 cN0 期 PTC 进行分析，认为对于术前确诊的病例，原发灶根治+ 中央区颈淋巴结清除术是治疗 cN0 期 PTC 的一种较好的颈选择，选择性中央区淋巴结清除的依据及优势在于，虽然 PTC 淋巴结转移率高，但并不影响患者的生存率。殷玉林等16报道未行颈淋巴结清除术的 166 例 cN0 期 PTC 的 5、10
8、 年生存率达 90%以上，淋巴5结转移率仅为 13.9%。与李树玲等17的选择性颈淋巴结清除手术94.7%的 10 年生存率基本符合。区是淋巴结转移的首要部位，与原发灶同时清除后，可能阻断了其向颈侧区的转移，所以术后颈部转移率并不高。原发灶根治与区清除一次完成，手术时间短，外观及功能影响小，提高了患者生存质量。首次治疗时解剖层次清楚，很少发生严重并发症;术后复发再次手术难以彻底切除。即使术后发生侧颈淋巴结转移亦不需清除区，不会影响手术彻底性。总之， cN0 期 PTC 治疗中采用原发灶根治 +选择性中央区颈淋巴结清除术既可避免过度医疗又可防止医疗不足。cN0 期PTC区淋巴结转移率较高，且区淋
9、巴结阳性者发生颈淋巴结转移的概率也有升高的趋势。首次手术时将原发灶切除和区淋巴结清除一并完成，既不会增加手术的创伤，又有利于降低侧颈淋巴结转移的发生概率，即使以后颈侧区出现转移灶，也无需再清除区，有利于减少并发症。目前有关 cN0 期 PTC 的颈淋巴结处理国内外有不同的意见。1)根据原发癌侵犯程度决定。李树玲等主张当原发肿瘤侵出肿瘤包膜时行选择性颈淋巴结清除术。其理由：临床检查误诊率高;颈部原发肿瘤一旦复发，发生远处转移后失去根治机会;选择性颈淋巴结清除术 10 年无瘤生存率远高于治疗性颈淋巴结清除术 ;选择性颈淋巴结清术多为功能性手术，损伤小，功能及外观影响不大。2)根据术6中探查情况决定
10、。陈福进等18认为术中应常规探查区淋巴结，如发现可疑淋巴结，即行术中冰冻检查，病理确诊淋巴结转移后，行同期颈淋巴结清除术，病理阴性则不行颈淋巴结清除术。一般不主张选择性颈淋巴结清除。刘文胜等19认为即使区已有转移，侧颈区探查如无可疑转移淋巴结仍可密切随访，认为区的转移率与侧颈相仿，未行选择性清除的患者复发率并不高;而对区的清除可能会影响甲状旁腺的功能。朱永学等20则支持对 cN0 期患者行患侧腺叶切除加区清除，但不支持对颈侧区、区行选择性颈侧淋巴结清除。国外许多学者多通过各自不同资料来源对PTC 预后因素进行分析，建立预后评分系统。如 Hay 等21提出的MACIS 评分系统显示，1 cm 的
11、 cN0 期 PTC，主张行甲状腺患侧叶和峡部切除+ 对侧次全切除术，同时对颈淋巴结进行术前检查。发现有颈部区淋巴结转移者，行中央组淋巴结清除。未发现有颈部区淋巴结转移者，不必进行中央组淋巴结清除，长期密切随访23。有研究对行甲状腺全切除术且术后行放射性碘治疗的 cN0 期 PTC 患者进行随访，发现仅行颈部肿大淋巴结局部切除术的患者，和行更广泛的颈淋巴结清除术的患者相比，预后并无明显差异。因此认为，有颈淋巴结转移的乳头状癌患者也不一定需要行常规全颈淋巴结清除术，行中央组淋巴结清除或肿大淋巴结局部切除术即可24。双侧甲状腺癌在临床上比较少见，约占甲状腺癌的 6.0%8.8%25，有较高颈淋巴结
12、转移率。有学者建议，甲状腺全切除后常规探查，如有可疑淋巴结，术中行快速病理组织学检查，证明为转移癌者行双侧中央组颈淋巴结清除，而未发现可疑淋巴结的患者可于术后密切观察，出现淋巴结转移时再行颈淋巴结清除术，效果同样可靠26。8甲状腺癌的病理类型中，PTC 预后最好，文献报道，PTC 的5 年和 10 年生存率高达 93%96%和 86%90%27-28。Theresia 等29对 PTC 预后相关因素进行多因素分析发现：性别、年龄、原发肿瘤大小、侵犯程度、临床分期对 PTC 患者的预后特定的影响关系。6cN0 期 PTC 局部切除术后二次手术的探讨关于甲状腺肿瘤的术式、甲状腺癌颈淋巴结清除范围存
13、在一定争议，甲状腺癌的淋巴结引流区域主要是颈部、区31。Andenson 肿瘤中心的临床资料显示甲状腺癌的淋巴结转移区(90%) 、区(52%)、区(45%)。对于颈部 cN+的甲状腺癌是否选择改良颈清除术尚有异议。张仑等33报道 1 173 例 PTC 术前未触及肿大淋巴结(cN0 病例) ，经颈淋巴结清除术后病检，其转移率为 65.8%。临床 cN0 的甲状腺分化型癌如是滤泡状癌，就无进行预防性颈淋巴结清除的必要，这些患者待临床上出现颈淋巴结转移时再行治疗性颈清除并不影响预后。而有些人认为对1 cm 的甲状腺癌(cN0 病例) 倾向于行改良颈清除术，清除、区颈淋巴结，保留胸锁乳突肌、颈内静
14、脉和副神经34。术前的 ECT、B 超、CT 及淋巴结造影，均能提示可能的病变，9但并不十分可靠。早期甲状腺癌在临床上难以鉴别，除甲状腺肿块外无其他特殊体征，文献报道细针抽吸细胞学检查对于甲状腺癌的确诊率可高达 94.2%98.4%35，而在国外成为常规术前诊断手段。但在国内由于受操作技术和诊断医师水平的影响加之该方法存在假阴性，所以该方法的使用还受一定限制，同时 B 超、CT、MRI及核医学检查等手段对甲状腺癌诊断缺乏特异性，导致术前误诊为甲状腺良性肿瘤，手术方式选择不当，部分病例出现癌细胞残留，导致相当一部分患者需要二次手术。甲状腺单发结节中有 10%25%为恶性36，且临床上难以鉴别其良恶性，术后诊断为恶性往往需要二次手术，首次手术范围不当，不仅增加患者痛苦且增加再次手术的难度和并发症，而且还是影响患者预后的主要因素之一。对于性质不明的甲状腺单发结节，术前细针抽吸细胞学检查、术中冰冻切片检查对明确病理性质甚为重要。即使诊断为良性病变也应行患侧甲状腺叶切除。分化型甲状腺腺癌无淋巴结转移者，应行患侧腺叶加峡部切除，因首次手术切除范围不足疑有癌残留者，应切除
