《腰椎棘突间固定技术》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腰椎棘突间固定技术（18页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询腰椎棘突间固定技术【关键词】 腰椎弹性内固定腰椎弹性内固定技术可保留腰椎术后的活动度，降低椎间盘的退变速度。棘突间内固定是弹性内固定技术的一种，由异体骨、钛合金等不同的材料组成。其主要通过撑开棘突，增大棘突间距，缓解神经根出入口的紧张度，达到减压治疗的目的。腰椎管狭窄症、椎间盘源性下腰痛、腰椎间盘突出以及腰椎不稳症等都是其应用的指征。Whitesides 是第一个提出棘突间内固定概念的人1 。本文主要就腰椎棘突间内固定技术做一综述如下。1 棘突间内固定器械的形态、特点和分类棘突间内固定的器械根据设计可以分为静态或动态两类。静态装置如 X-St
2、op 棘突间固定器械、Exten Sure 和 Wallis 棘突间固定器械等。尽管其构成材料不同，主要的作用机理都是在棘突间保持一相对恒定的空间。目前使用静态装置，有 Wallis 系统等系通过刚性的材料来维持棘突间的高度。精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询动态的棘突间内固定装置可以在维持棘突间的高度的同时保留一部分植入物的弹性。Coflex 器械(又称为棘突间 U 型固定器)是一在轴位上可压缩 U 型金属片，可插入棘突间，在植入前需要在伸展位上进一步牵拉后植入。此类器械一般由橡胶材料制成，具有很好的活动能力。2 静态棘突间内固定系统21X-Stop 棘突间撑开器X-Sto
3、p 棘突间撑开器是由中空的圆柱状的核心构件和两个侧翼组成。其两侧的部件可固定到对方交叉的区域内，能够提供很好的棘突间撑开力量支持。该器械全部是由钛合金构成，术后 X 线检查可以很好的显示其位置和形态特点。X-Stop 的适应证是椎管狭窄所致的轻-中度神经源性间歇性跛行。精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询有研究者认为如果患者症状典型，且下肢的放射痛在患者腰椎弯曲的时候能够诱发加重即为该方法指征。另有患者在腰椎弯曲时下肢疼痛的症状减轻，而站立或腰部伸展的时候此类症状则加重，此即“购物车征” 。在腰椎管狭窄的患者中在患者前倾时症状有所改善。从病理解剖学的角度来看，在患者前倾体位时患
4、者的黄韧带被牵拉开，同时神经孔也相应扩大。植入 X-Stop 棘突撑开器后，相应节段被拉伸，病变间隙高度可有效维持。该器械目前已获美国食品和药物管理局(FDA)批准使用于临床。22Exten Sure 棘突撑开器Exten Sure 是一圆柱状的同种异体骨块，从棘突后方插入棘突间达到撑开棘突的目的。该植入物通过插入棘突之间，同时维护实现双边棘突间韧带撑开和维持稳定性。该手术操作的过程中需要将器械的上部分与下部的棘突缝合到一起，以保证其位置的相对稳定。此法可提供长期的生物学植入稳定性，同时可部分保留节段性运动。23Wallis 器械精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询Wallis
5、 器械包含有一个 PEEK 栓子。虽然 PEEK 并非真正的可压缩材料，但是此种材料具有聚醚醚酮性能，可以更密切的配合符合弹性模量的椎板结构，起到很好的生物力学性能。另有一纶丝带结构将该器械与脊柱后方的棘突捆绑在一起，以期维持贯穿前到后柱的稳定性。Wallis 器械主要用于治疗轻度中度的腰部疼痛，退化性椎间盘源性疾病。3 动态棘突间内固定器械系统31Coflex 棘突间内固定器该器械是一种棘突间的 U 型内固定器械。在侧位 X 片下观察其呈现“U”型结构跨越棘突上下两端。该器械在设计的时候可以允许连续多个水平同时应用，那样可以获得更大的棘突间撑开效果，术中需切除棘间韧带组织。精品文档欢迎来主页
6、查询更多精品文档,欢迎来我主页查询该设备植入时需存在少许的预应力模式，这使得其能在上下两面都被压缩，最大限度地撑开棘突且可维持其位置恒定。手术适应证广，包括椎间盘突出、退变性椎间盘疾病、脊柱侧凸、椎管狭窄和腰椎失稳等。其独特处在于连接脊柱的两个融合区，作为融合与非融合之间的过渡区。32DIAM 器械此器械是由一硅核心材料组成，外周覆以涤纶套桶和 Wallis 棘突间撑开器类似。包括 3 个部分：上下两个棘突固定器和后方的棘韧带等组织。适应证是退变性腰椎管狭窄症。4 生物力学特点41 棘突间内固定的空间效应撑开后方的棘突可以造成固定节段的后凸，使部分黄韧带撑开，精品文档欢迎来主页查询更多精品文档
7、,欢迎来我主页查询突入到椎管内的部分回纳。此外纵向牵引相邻椎骨可增加神经孔的面积。很多研究数据都支持此结论47 。Richards 等6测量使用 X-STOP 后在过伸位时椎管面积相对增加了 18，椎间孔面积增加了 25，且椎间孔增宽了41%。Siddiqui 等7对 12 名患者在 X-STOP 植入前后行动态磁共振成像(fMRl)观察，测量硬膜囊的横截面积，结果示术前为 78 mm2，术后为 93 mm2，坐位和站立时分别为 85 mm2 和 107 mm2 术后93 mm2 和 108 mm2。屈曲坐位与术前相比从 106 mm2 增加至 114 mm2，神经椎间孔面积增加了 23 mm
8、2 至 26 mm2。Lee 等4对 10例老年患者植入 X-STOP 前后用 MRI 比较硬膜囊横截面积发现术后增加了 17 mm2(22)，椎间孔面积增加了 22 mm2(37)。除了测量神经根孔和硬膜囊的横截面积之外，测量上下棘突之间的距离也可判断棘突间内固定器械的临床效果。Zucherman 等2指出随访期内其治疗的病例都可很好的维持棘突的高度。但是该指标存在一定的误差，国外有作者报道可能出现 31 51 mm 和 34 46 mm的误差，国内很多学者也开始关注这个问题8 。目前认为小于 1 mm 的误差是难免的2 。42 脊柱后柱韧带结构的生物力学特点精品文档欢迎来主页查询更多精品文
9、档,欢迎来我主页查询植入棘突间器械前需要彻底清除后方韧带组织结构复合体(posterior ligament complex，PLC)，包括棘上和棘间韧带。但是其重要性一直未引起大家重视。棘上韧带是 PLC 的重要组成部分。棘上韧带是维持伤后脊柱稳定性的关键之一。但切除 PLC 也是椎板切除术的常规。在植入 Coflex 和 Wallis 等时需保留棘上韧带。植入棘突间内固定器械的并发症之一是棘突骨折，尤其是合并有骨质疏松的老年患者，此类并发症发病率更高。骨折容易发生在术中植入棘突间内固定器械时和内固定器械大小不合适的部位。 Talwar 等9研究发现经于棘突间植入器械时所需要的侧向力大小为
10、66 N (11150 N)，而致棘突骨折的侧向力是 317 N(95786 N)，一般认为 150 N 左右的力可致棘突骨折，且与棘突骨密度有关。Shepherd 等10测量了棘突产生移位时作用棘突上的力，致棘突骨折的平均力量是 339 N。作者发现棘突骨折与多种因素有关，其中包括选择的内固定材料。27 例标本中发生棘突骨折的病例只有8 例，其他的骨折类型包括骨折线经椎弓根的有 10 例，经椎体的有精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询9 例，提示棘突和椎板交界处要比想像中的强度大。43 棘突撑开、椎间盘退变及其下腰痛之间的关系棘突间内固定器械通过牵拉后方棘突组织可减少后方纤维
11、环的张力，降低椎间盘源性下腰痛的发生。椎间隙高度的丢失是椎间盘退变的常见表现之一。在治疗时通过椎间植入物或人工椎间盘来恢复椎间高度可有效改善症状，可能与后方纤维环张力降低致机械刺激痛觉神经末梢张力，减轻了术后疼痛。椎间盘负荷降低可能与椎间盘内压力及后方纤维环的长度有关。棘突间固定可有效降低椎间盘内压力，在过屈位的时候可降低43%63；中立位时降低 40%41%；过伸位时可降低 17%38%，从而达到治疗的目的11 。椎间盘内压力变化和椎间盘退变的关系目前依然是研究的热点。Kroeber 等12发现髓核内压力在正常组比退变组患者高很多，动物试验已经证明此结论。最初的机械压迫可致髓核内压力增高，精
12、品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询随后其内的压力总体上呈下降的趋势，可能与髓核内的水含量逐步减少有关。椎间盘内的压力降低是纤维环为了应力变化而做出的自身保护性反应。椎间盘牵引可产生很好的临床效果。椎间盘持续牵引有可逆转由于机械性压缩导致的椎间盘退变12 。Guehring 等13检测了在生理条件(对照组)和牵引下(试验组)椎间盘内的压力变化，作者发现对照组的髓核内的压力与节段水平有关，在 L3、4 水平最大。压缩和牵张两种不同的条件下，髓核压力与对照组相比明显减少。可能的解释是随着牵引力的减小在上下椎体的终板之间形成空腔，产生“真空现象” 。上一页 1 2 下一页是否通过牵引真
13、的可以“逆转”的椎间盘退变的过程目前还无定论。有研究者使用 fMRI 检查发现棘突间内固定器械植入后椎间隙高度平均增长了 009 mm。另由作者报道后方椎间隙高度平均增加了 175 mm4 。将来会有更多更好的棘突间内固定器械来降低关节突关节的张力以期减少关节突源性疼痛。导致痛觉产生的神经主要是来自内侧分精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询行背根神经节，分布在关节突关节附近。Lorenz 等13发现在过屈位的时候腰椎小关节的负荷明显增加。Wiseman 等14在尸体标本上研究发现使用 X-Stop 棘突间内固定器械后关节面压力减少了近 55%。44 运动节段运动功能保留的意义运
14、动节段保留技术在临床上应用越来越多。脊柱的失平衡致邻近节段退变的潜在危险因素，后凸畸形是相邻节段退变的一个重要的危险因素。Lindsey 等15测试了 7 具腰椎标本在使用 X-Stop 棘突内固定器械前后的运动范围差异，结果发现使用前后固定的节段运动范围明显减少，轴向旋转和侧屈方面的功能未受影响。45 棘突间内固定器械联合神经根孔减压棘突间内固定器械的主要作用是避免椎板减压手术。有医生提出棘突间内固定联合神经根孔减压时可切除关节突关节，从而减少关节突源性腰疼。Fuchs 等16在标本上研究了腰椎单侧或双侧部精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询分切除(内侧)关节联合使用 X-S
15、top 棘突间内固定器械的临床结果，作者发现所有的病例腰椎的伸展功能都受到了限制，但轴向旋转的功能没有较小。单侧的关节突全部切除后腰椎的运动功能明显增加，作者认为关节突关节切除后脊柱的稳定性受到影响，但是棘突间的内固定器械如何影响脊柱的稳定性目前依然不清楚。5 临床结果51X-Stop 棘突间内固定器械的临床结果Anderson 等17 ，比较 X-Stop 棘突间内固定器械和非手术治疗(包含硬膜外注射)在治疗神经性跛行的腰椎管狭窄患者中的临床疗效。在 2 年的随访过程中使用 ZCQ 评分和 SF-36 评分进行临床疗效的评价。临床结果发现实验组临床满意率为 692 ，而对照组仅为 91% 。
16、Lee 等4报道了 10 例早期腰椎管狭窄患者行 X-Stop 进行治疗的临床疗效，随访最少 9 个月结果发现 70的患者临床效果满意。精品文档欢迎来主页查询更多精品文档,欢迎来我主页查询目前有一项大样本的 X-Stop 临床结果报道。其中包括 191 例中度神经性间歇跛行的患者，对照组治疗的方法包括硬膜外皮质类固醇注射、理疗和镇痛药等2 。X-Stop 组症状改善率为 454% ；对照组为 74 。ZCQ 评分 X-Stop 组提高了 443 ，对照组为04 ；在最终随访时 602% 的 X-Stop 组患者症状明显改善；保守治疗组为 185% 。患者对手术的满意度与患者本身对手术的期望值有关。最近的一项研究表明，腰椎管狭窄症接受手术的患者的手术满意度要比椎间盘切除重术患者的满意度高18
