11疾病预后研究及其评价

《11疾病预后研究及其评价》由会员分享，可在线阅读，更多相关《11疾病预后研究及其评价（77页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、疾病预后研究及其评价,许能锋,2012年11月19日 上街校区第6教室,提纲,一、疾病预后与预后因素二、预后研究三、预后研究中常见偏倚及其控制四、预后研究证据的评价,一、疾病预后与预后因素,（一）疾病自然史与病程1疾病自然史（natural history of disease） 定义：是指不给任何治疗或干预措施的情况下，疾病发生、发展到结局的整个自然过程。生物学发生期(biologic onset)亚临床期(subclinical stage)临床期(clinical duration of disease)结局(outcome),图1 自然病史与临床病程,首发症状或体征 处理措施 结局,D

2、x,生物学发生期,亚临床期,临床期,临床病程,自然病程,结局,痊愈好转无效恶化并发症后遗症致残死亡,时间,意义：研究疾病自然史有助于,1）早期诊断2）判断疗效3）探讨病因4）疾病预防,2病程(clinical course）,定义：是指疾病的临床期，即首次出现症状、体征，直到最终结局所经历的全过程。意义：在病程的不同时期采取干预措施，其效果差别明显。,（二）预后研究及其意义,1预后(prognosis) 预后是指疾病发生后，对其不同结局发生概率的预测。,2预后研究及其意义预后研究：是指关于疾病各种结局发生概率、生命质量及其影响因素的研究。意义：研究疾病预后有助于1）帮助临床医师作出治疗决策：如

3、治疗的迫切性？采取何治疗方针与具体方案？应当采用何种社会心理治疗?2）研究疾病预后因素，改善疾病预后；3）评价治疗措施的效果，促进治疗水平的提高。,（三）预后因素,1预后因素与危险因素的区别 预后因素(prognosistic factors)是指影响病人群体疾病结局的因素，能用来正确的预测疾病结果事件的发生。 危险因素(risk factors)是指导致人群发病率增高的因素。危险因素可以是不良预后因素，也可成为良好预后因素。,危险因素和预后因素之间的关系可表现为3种情况：1.某因素只是某疾病的危险因素，而与该疾病的预后关系不大，如高血脂与急性心梗。2.某因素只是某疾病的预后因素，而与该疾病的

4、发生无关，不是该疾病的危险因素，如低血压与急性心梗。3.某因素既可以是某种疾病的危险因素，又可能与该疾病的预后有关(预后因素)，如吸烟与急性心梗。,健康 急性心肌梗死发生,死亡,恢复,再梗死,危险因素 预后因素 年龄 年龄 男性 女性 吸烟 吸烟 高血压 低血压 高脂血症等 梗死部位等,图2 急性心肌梗的预后因素与危险因素的区别,结局,2常见预后因素,早期诊断、及时治疗 早期正确诊断与及时合理治疗是影响疾病预后的重要影响因素。普查、定期健康体检、医院常规检查有利于筛选病例可作到早期诊断临床前期患者, 有利于改善病人预后。疾病本身的特点 疾病的性质、病程、临床类型与病变程度也影响疾病预后的重要影

5、响因素。,病情轻重 病情轻重与预后密切相关。患者身体素质 患者的年龄、性别、营养状况、免疫功能等。,医疗条件 医疗条件优劣直接影响疾病的预后。社会与家庭因素 医疗制度、社会保险制度、家庭成员之间关系、家庭经济情况、家庭文化教养，以及患者职业、行为习惯、文化教养与心理因素等均影响疾病预后。,病人的依从性危险因素作用强度 对于多因素慢性病，危险因素的作用强度往往也影响预后。如肺癌的主要危险因素有吸烟、空气污染、职业暴露石棉（砷及其化合物、氯甲醚等）、电离辐射等，某病人若是由于多个危险因素共同作用下发生肺癌，则预后较差。,二、预后研究,预后研究包括预后评定、健康相关生命质量研究与预后因素研究3个方面

6、。（一）评价预后指标,1常用评价指标,病死率(case-fatality rate)：是指患某病者中死于该病的比例。常用于病程短易引起死亡的疾病，如各种急性传染病、急性中毒、心脑血管疾病的急性期及迅速致死的癌症。治愈率(cure rate)：是指患某病者中治愈者所占的比例。常用于病程短不易引起死亡的疾病。,缓解率(remission rate): 是指患某病者中经治疗进入临床消失期者所占的比例。有完全缓解率、部分缓解率和自发缓解率之分。常用于长病程低病死率的疾病。复发率(recurrence rate)：是指疾病经过缓解或治愈后又重复发作的患者占观察患者总数的比例。常用于长病程低病死率的疾病。

7、,致残率(disability rate)：是指患某病者中发生功能丧失者所占的比例。常用于长病程低病死率的疾病。 生存率(survival rate)：是指接受某种治疗的病人或患某病的人中，经若干年随访后，尚存活病人所占的比例。常用于长病程疾病。,潜在减寿年数（potential years of life lost,PYLL）,定义: 指某年龄组人口因某病死亡者的预期寿命与实际死亡年龄之差的总和，即死亡所造成的寿命损失。,年龄组,预期寿命,某年龄组的死亡人数,剩余年龄,ai= e-(i+0.5),疾病负担测量的一个直接指标 人群健康水平的一个重要指标,应用用于计算每个病因引起的寿命减少年数，

8、及比较不同原因所致的寿命减少年数用于将某一地区（县）和另一标准地（或省）相比较作为筛选确定重点卫生问题或重点疾病的指标适用于防治措施效果的评价和卫生政策的分析,伤残调整寿命年（disability adjusted life year, DALY） 定义：指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括：,早死所致的寿命损失年(YLL)疾病所致伤残引起的健康寿命损失年(YLD),应用：确定危害严重的主要病种，重点人群，和高发地区，为确定防治重点及研究重点提供重要信息依据进行成本效果分析，研究不同病种，不同干预措施挽回一个DALY所需的成本，以求采用最佳干预措施来防治重点疾病,表 1 描述预后的常用指

9、标,2生存率分析,直接法（粗生存率）,式中np0为n年生存率，N为进入研究的总人数，dx为各年（时期）死于本病的人数，wx为各年（时期）失访人数（包括失去联系者、死于其他疾病者、进入研究时间短而未达到观察终点者）。 该方法计算简便，但观察例数较少时抽样误差较大，常出现倒置现象。,图3 小样本的生存曲线,图4 大样本的生存曲线,间接法（寿命表法、Kaplan-Meier生存曲线）寿命表法是描述生存率的最常用也较准确的方法，多用于大样本。,实例 某医院考察慢性白血病的化疗生存率。共随访病例371例，资料如表2中第（1）、（2）、（3）栏所示。试推算该院慢性白血病的化疗生存率。,表2 371例慢性白

10、血病患者的化疗生存率寿命表计算,具体步骤是：,1按Lx+1=LxWxDx的方式计算期初观察人数。见表2中第（4）栏。如 L2 = L1W1D1 = 371230 = 339。2按Nx=Lx的方式计算校正人数。见表2中第（5）栏。如N1=3712/2 = 370.0。3按qx=的方式计算死亡概率。见表2中第（6）栏。如q1 = 30 / 370.0 = 0.0811。4按p x =1 qx的方式计算生存概率。见表2中第（7）栏。如 p1 =10.0811 = 0.9189。5参照公式（ ）计算累计生存概率（np0），即生存率。如nP0 = 0.91890.9019 = 0.8288,计算结果显示

11、,该院化疗方法治疗慢性白血病在不同治疗年份时的生存率。如：化疗3年的生存率为64.46%，表明慢性白血病患者接受化疗3年后仍有约64%的人存活；化疗5年的生存率为48.55%，表明慢性白血病患者接受化疗5年后仍有约1/2的人存活；化疗8年的生存率为30.33%，表明慢性白血病患者接受化疗8年后仍有约1/3的人存活。,观察病例较少时可用Kaplan-Meier生存曲线分析法。,表3 KM生存曲线计算表,d=死亡 c=删失 s=生存,如上表所示，假设在队列中有4个患者为研究对象。其中2个死亡（第2天和第4天），2个删失（第3天和第5天）。第一天暴露人数为4，无人死亡或删失，则死亡概率P1(d)=0

12、.00；第2天4人中有1人死亡，则死亡概率P2(d)=0.25，并且暴露人数在第3天降为3；第3天有1人删失，无人死亡，则死亡概率P3(d)=0.00；第4天暴露人数只有2人，有1人死亡，则死亡概率P4(d)=0.50。生存概率Pt(s)=1- Pt(d)， 累计生存概率S(t)第1天为1，以后为S(t+1)=S(t) Pt+1 (s),如S(4)=S(3)P4(s)=0.750.50=0.38。以时间为横坐标，S(t)为纵坐标，则可画出Kaplan-Mier(KM)生存曲线（如下图），如果样本量较大且时间间隔足够短，则KM生存曲线成为光滑的曲线。,应用间接法进行生存率分析时必须注意，所绘生存

13、率曲线纵坐标所示是一个假想队列的生存概率，而不是患者实际的生存率；所计算出来的生存率是按概率方法计算出来的对某病各时期生存概率的最佳估计。但这种估计的可信任程度将受到观察病例数的影响，曲线左侧的估计值较右侧可靠，因为左侧的观察病例数总是比右侧多，曲线右侧尾部的可信任度往往受到病例数减少的明显影响。,图5 KM曲线,生存率比较,1）生存曲线直观比较,图6 甲、乙两种手术方法的生存率比较,生存率比较,2）时序检验（logrank test）：是较为理想的比较生存曲线的方法。它是运用2检验，分析实际观察值与理论值间差值意义的大小，从而对各组间的差异作出有无统计学显著性意义的结论。3)Z检验：比较两组

14、某一相同时点上的生存率差异。4）Mantel-Haenszel2检验：将相比较两组某相同时点的观察值作为一层，每层形成22表，不同时点形成系列22表，然后用合并的Mantel-Haenszel2表明两组在整个观察期间的差异。,（二）研究方法,预后研究方法包括描述性研究、病例对照研究、回顾性队列研究、前瞻性队列研究等，其中队列研究是最有效的研究方法。1预后评定 常用描述性研究，特别是其中的纵向研究。,2健康相关生命质量研究,健康相关生命质量(health-related quality of life，HRQL)一般认为是病人对自己身体、情感和社会功能的自我评价和对目前功能的满意程度。生命质量评价内容1）身体状况：如疼痛、恶心、乏力等；2）功能状态：如行走、进食、穿衣、洗浴、家务等；3）家庭关系：如和谐、紧张等；4）情感状态：如恐惧、忧郁、紧张、记忆力衰退等；,5）治疗的满意度；6）性/亲密关系：与性伴侣间性关系和身体亲密程度；7）社会功能：指参加社会活动、就业机会、同事关系、朋友交往等；8）对健康的总体感受：如自我判断目前健康状况，以及对未来健康的信心；9）生命质量评分。,生命质量评价方法1）根据研究目的选择研究对象；2）选择和制订量表；3）检验量表的效度和信度；4）资料收集与统计分析。,