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1、ICU 监测表（编号 ）【科室】 【住院号】 【住院次数】 【体重】 kg【姓名】 【性别】男 女【年龄】 岁 【床号】 【入院日期】201 年 月 日 【出院日期】201 年 月 日【医院感染】 是 否 【漏报】 是 否【转归】治愈 好转 无变化 死亡 【与死亡关系】直接 间接 无关【疾病诊断】 【上次入 ICU 日期】201 年 月 日【入 ICU 日期】201 年 月 日 点【出 ICU】201 年 月 日 点【转入科室】 【转出至】 【ICU 诊断】 【CVC 类型】抗感染 非抗感染 PICC 其他【导管腔 】单腔 双腔 三腔【部位】颈静脉 锁骨下 股静脉 肘上 肘下【插/拔管日期】
2、【插管者】急诊医生 内科医生 外科医生 麻醉师【置管地点】手术室 病房 ICU 急诊室【感染】是/否【感染症状】局部症状/系统症状 【感染日期】201 年 月 日【尿管类型】抗反流 普通【插/拔管日期】 【插管者】急诊医生 内科医生 外科医生【置管地点】手术室 病房 ICU急诊室【感染】是/否【感染症状 】局部症状/ 系统症状【感染日期 】201 年 月 日【气道类型】经鼻插管 经口插管 切开插管【插/拔管日期】 【插管者】急诊医生 内科医生 外科医生 麻醉师【置管地点】手术室 病房 ICU 急诊室【感染】是/ 否【感染症状】局部/系统 【感染日期】201 年 月 日【转出 ICU 状态】气道
3、 机械通气 CVC 尿管 动脉置管 其他装置【转出 ICU 后 48h 内状态】 气道 机械通气 CVC 尿管 动脉置管 其他装置【系统症状/体征】【局部症状/体征】【感染性疾病病程】【感染疾病诊断依据】【易感因素】糖尿病 免疫抑制剂 激素 化疗 放疗 癌症 血液病 肝硬化 肾病 营养不良 75 岁 免疫功能低下 昏迷 长期卧床 透析 大量抗菌药物 器官移植 切口延迟缝合 其它 【侵害性操作 与感染部位相关的侵害性操作】泌尿道插管 动静脉插管 人工呼吸机 内窥镜 气管插管 气管切开 血液透析 心脏起搏器 异物植入 静脉穿刺 引流 静脉高营养 备皮 胃肠管置管 胸腹腔穿刺 输血 透析 腰穿 颅内
4、穿刺 心包穿刺 介入治疗 其它【感染部位】 【感染日期】201 年 月 日 【感染诊断】 【病原学检查】无 痰 外周血 颈静脉导管血 中心静脉导管血股静脉导管血尿 粪 咽 导管尖 胸水 腹水 骨髓 伤口分泌物 切口分泌物 阴道分泌物 穿刺液 胆汁 引流液 脑脊液 眼分泌物 组织活检 肺泡灌洗液 血 皮肤下段 穿刺点 其他：【感染部位】 【送检日期】 年 月 日【检验方法】镜检培养血清学 【白细胞数】 【检验结果】阳性/阴性 【病原体】金葡 铜绿 鲍曼 屎肠 粪肠 奇异 嗜麦芽 肺炎克雷伯菌属肺炎亚种 肺炎克雷伯菌 白念 热带 其他：【药敏】：鲍曼 铜绿 克雷 奇异 大肠葡萄 粪肠 屎肠 嗜麦芽
5、 真菌氨苄西林 青霉素 G 青霉素 G 亚胺培南氨苄/舒巴坦 氨苄/舒巴坦 氨苄西林 米诺环素哌拉/他巴坦 头孢唑啉 氨苄/舒巴坦 舒普深头孢唑啉 庆大霉素 高浓度庆大 左氧氟沙星头孢替坦 加替沙星 高浓度链霉素 哌拉/他巴坦头孢他啶 左旋氧氟沙星 加替沙星 头孢他啶头孢曲松 莫西沙星 左旋氧氟沙星 替卡/棒酸头孢吡肟 红霉素 莫西沙星 复方新诺明氨曲南 克林霉素 红霉素 美洛培南亚胺培南 喹奴普汀-达福 克林霉素 5-氟胞嘧啶丁胺卡那 利柰唑烷 喹奴普汀-达福 两性霉素庆大霉素 万古霉素 利柰唑烷 氟康唑妥布霉素 四环素 万古霉素 伊曲康唑环丙沙星 呋喃坦因 四环素 伏立康唑左氧氟沙星 氯霉
6、素 呋喃坦因呋喃坦因 利福平 氯霉素复方新诺明 亚胺培南 亚胺培南舒普深 克拉霉素 替考拉宁美洛培南 苯唑西林阿莫/棒酸哌拉西林厄他培南四环素【抗菌药物使用】是 否 【不良反应】有 无 【二重感染】有 无【药物名称、途径、用法剂量、起止时间】 【目的】治疗 预防 治疗+预防 无指征【治疗性用药方式】经验性用药/药敏用药【预防用药效果】切口感染其他感染无感染 【围术期用药】 是 否【联合用药】单用 二联 三联 四联 四联以上 【术前用药时间】 小时 分【手术名称】 【手术开始 】201 年 月 日 点 分【手术结束】201 年 月 日 点 分【手术医生】 【切口个数】 【手术类型】急诊择期损伤【切口类型】无 清洁 清洁污染 污染 污秽感染 【术前外周血 WBC】 _【使用窥镜】是/否【植入物】是/ 否【ASA 评分】_【术前口服抗生素肠道准备】有/无【愈合情况】甲/ 乙/ 丙【麻醉方式】全麻/复合麻/硬膜外麻/局麻/其它/无【切口感染】是/否【感染类型】表浅切口/深部切口/器官、腔隙【引起感染】是/否【感染日期】201 年 月 日【失血】有 /无【失血量】 MLS【输血】有/无【输血量】 MLS【术后并发症】引流/穿孔/ 瘘管/切口裂开/脂肪液化/深静脉栓塞
