（新编）动脉粥样硬化-第八版 内科学

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1、第八版 内科学动脉粥样硬化摘要 动脉粥样硬化是指多种危险因素导致动脉内膜损伤、脂质浸润和粥样斑块形成。临床表现主要是血管狭窄及血栓形成引起相关器官发生缺血事件。诊断主要靠典型的缺血表现，结合危险因素、超声及动脉造影发现血管狭窄。治疗首先应积极控制各种危险因素、改善生活方式，药物治疗以阿司匹林及调脂为主，及时进行血管血运重建，改善患者预后。动脉粥样硬化(atherosclerosis)是在多种危险因素作用下大、中动脉血管壁发生脂质积聚、纤维基质形成、细胞迁移增生，形成黄色粥样病变。该病是一种慢性进行性疾病，其特点是从受累动脉的内膜开始，先后有多种病变合并存在。早期的脂质条纹由胆固醇、脂质和含脂滴

2、的泡沫细胞构成，可在青少年就出现；继而缓慢发生纤维组织增生，包绕脂质核心、钙质沉着，动脉中层逐渐退变形成纤维斑块，使得动脉管壁增厚和管腔缩小，易于造成组织缺血；脂质池和坏死核心进一步增大形成粥样斑块，易于发生斑块破裂、斑块内出血及局部血栓形成，常引起急性心血管事件。一、病因与发病机制(一)病因本病是多病因的疾病，多种因素作用于不同环节，这些因素被称为危险因素(risk factor)。主要的危险因素为：1.年龄、性别、种族、家族史属于不可改变的危险因素。本病多见于中、老年人，但在一些青壮年人甚至儿童的尸检中，也发现有早期的粥样硬化病变。近年来临床发病有年轻化趋势。男性与女性相比，女性发病率较低

3、，但在更年期后发病率增加。另外，各种族人群本病的发病率不尽相同，而且本病也具有家族易感性。2.血脂异常脂质代谢异常是动脉粥样硬化重要的危险因素。脂质代谢异常是动脉粥样硬化重要的危险因素。不同流行病学数据证实，高饱和脂肪饮食与动脉硬化发生率存在正相关性，且胆固醇的水平与冠心病死亡直接相关。总胆固醇水平高于 1.69mmol/L 后，发生动脉硬化的相关危险性就开始持续上升。胆固醇直接出现在粥样硬化斑块中，主要是以氧化修饰低密度脂蛋白（oxidized low density lipoprotein，ox-LDL）和胆固醇酯形式存在。现已明确，总胆固醇(total cholesterol，TC)和低

4、密度脂蛋白胆固醇 (low density lipoprotein cholesterol，LDL-C) 升高、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)降低是粥样硬化的重要危险因素。3.高血压发生动脉粥样硬化不良事件的危险在高血压前期（120-139/80-89mmHg）患者中就存在，其中，收缩压每增加 20mmHg 或舒张压每升高 10mmHg 冠心病和脑卒中病死率均会加倍。4.吸烟吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和病死率增高 26 倍，且与每日吸烟的支数呈正比。被动吸烟也是危险因素。5.糖尿病和糖耐量异常根据美国国家胆固醇

5、教育计划（NCEP）报道，糖尿病是冠心病等危症，因而，它是最高级别危险因素。3/4 糖尿病患者的死亡原因是冠状动脉粥样硬化。6.其他危险因素动脉粥样硬化的可能危险因素包括 C 反应蛋白，同型半胱氨酸、纤维蛋白原、D-二聚体，内膜中膜厚度、冠状动脉钙化评分和系统感染标志物。迄今为止，只有 C 反应蛋白在指南中占有一席之地。C 反应蛋白是人类全身炎症反应标志物，是冠状动脉事件的独立危险因素。(二)发病机制既往曾有脂质浸润学说、血栓形成学说、平滑肌细胞克隆等学说从不同角度来阐述本病。近年诸多研究支持“内皮损伤学说”和“ 炎症学说”。认为本病系各种危险因素最终都损伤动脉血管内膜，而粥样硬化病变的形成是

6、动脉对内膜损伤作出的炎症-纤维增生性反应的结果。动脉粥样硬化的最早期改变为内膜内皮下增厚，各种危险因素破坏动脉内皮细胞后，低密度脂蛋白（LDL）进入内皮下，与细胞外基质的蛋白多糖结合，被氧化修饰为oxLDL，激活内皮细胞产生粘附分子和趋化因子。趋化并黏附于内皮细胞的单核细胞与内膜下层相结合，并分化为巨噬细胞。内膜下层的巨噬细胞吞噬 oxLDL，形成“泡沫细胞”，且可引起细胞外基质沉积，和邻近平滑肌细胞纤维化，进而发展为纤维斑块。斑块使得管腔缩小易造成组织缺血。危险因子持续作用及反复损伤-修复的结果使得粥样斑块增加、纤维帽变薄、脂质池和坏死核心变大形成不稳定斑块，在血流动力学发生变化的情况下，如

7、血压增高、血管局部狭窄所产生的湍流和切应力变化等，使动脉内皮细胞回缩及连续性中断，从而暴露内皮下的组织，激活血液中的血小板，使之黏附聚集于内膜上，形成附壁血栓，不稳定的粥样斑块易于发生斑块破裂、斑块内出血及局部血栓形成，并引起急性临床缺血事件。二、临床表现主 要 决 定 于 血 管 病 变 及 受 累 器 官 的 缺 血 程 度 ， 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 者 ， 若 管 径 狭 窄 达75%以 上 ,则 可 发 生 心 绞 痛 、 心 肌 梗 塞 、 心 律 失 常 ， 甚 至 猝 死 。 主 动 脉 粥 样 硬 化 大 多 数无 特 异 症 状 ， 少 数 可 形 成 主 动 脉

8、瘤 ； 脑 动 脉 硬 化 可 引 起 脑 缺 血 、 脑 萎 缩 ， 或 造 成 脑 血 管破 裂 出 血 ， 肾 动 脉 粥 样 硬 化 常 引 起 夜 尿 、 顽 固 性 高 血 压 、 严 重 者 可 有 肾 功 能 不 全 。 肠 系膜 动 脉 粥 样 硬 化 可 表 现 为 饱 餐 后 腹 痛 便 血 等 症 状 。 下 肢 动 脉 粥 样 硬 化 引 起 血 管 腔 严 重 狭窄 者 可 出 现 间 歇 性 跛 行 、 足 背 动 脉 搏 动 消 失 ， 严 重 者 甚 至 可 发 生 坏 疽 。三、辅助检查（一）实验室检查本病尚缺乏敏感而又特异性的早期实验室诊断方法。多数患者有

9、血脂质代谢异常表现如血总胆固醇增高、LDL 胆固醇增高、HDL 胆固醇降低、甘油三酯增高，ApoA 降低，ApoB 和 Lp(a)增高；一些患者血浆同型半胱氨酸水平升高， C 反应蛋白升高。（二）影像学检查X 线可见主动脉粥样硬化，动脉造影可显示动脉管腔狭窄或动脉瘤病变，以及病变的所在部位、范围和程度，有助于确定介入或外科治疗的适应证和选择施行手术的方式，血管造影包括冠状动脉造影是诊断动脉粥样硬化最直接的方法。多普勒超声检查有助于判断颈动脉、四肢动脉和肾动脉的血流情况和血管病变。多排 CT 或磁共振显像有助于判断脑动脉的功能情况以及脑组织的病变情况。近年来出现了一些介入诊断新方法：血管内超声显

10、像（IntraVacular UltraSound，IVUS）对于明确粥样硬化形态和结构、以及斑块稳定性很有帮助；血管镜检查在识别粥样病变基础上的血栓形成方面很有优势；光学相干断层成像（Optical Coherence Tomography，OCT）是辅助血管造影的高分辨率斑块检测手段，可以在体显示斑块的近组织学结构。随着技术的进步，多排螺旋 CT 和磁共振现象可望用于无创性诊断动脉脉粥样硬化。四、诊断与鉴别诊断本病早期诊断不容易，如有明显器官病史时，可通过检查发现血脂异常，X 线、超声及动脉造影发现血管狭窄性或扩张性病变考虑诊断本病。主动脉粥样硬化引起的主动脉变化和主动脉瘤，需与梅毒性主动

11、脉炎和主动脉瘤以及纵隔肿瘤相鉴别；冠状动脉粥样硬化引起的心绞痛和心肌梗死，需与冠状动脉其他病变所引起者相鉴别；缺血损伤引起心肌病变需与其他心脏病特别是原发性扩张型心肌病相鉴别；肾动脉粥样硬化所引起的高血压，需与其他原因的高血压相鉴别；肾动脉血栓形成需与肾结石相鉴别；四肢动脉粥样硬化所产生的症状需与其他病因的动脉病变所引起者鉴别。五、治疗及预防首先应积极进行一级预防，推行健康的生活方式，有效控制危险因素，延缓或阻止动脉粥样硬化的发生和防止进展成临床心血管疾病。已发生并发症者，应及时治疗，防止其恶化，延长患者寿命。（一）一般防治措施1.平衡膳食食用低脂、低胆固醇(每日不超过 300mg)膳食，多食

12、蔬菜水果；限制饮酒；减少钠盐摄入，每天食盐控制在 6g 以内，钾盐摄入4.7g/d。2.规律运动每周至少 5 天、每天 30 分钟的中等强度有氧运动或每周 3 天、每天 20 分钟高强度的有氧运动，避免连续 2 天不运动；推荐每天快步走6000 步,速度是每分钟 100 步。运动耐量下降者也应进行适当的体育活动。3.控制体重维持 BMI 在 18-24kg/m2。4.戒烟5.积极控制危险因素 包括高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖症等。（二）药物治疗药物治疗包括调制药物，如他汀类、贝特类、烟酸类、胆酸隔置剂、不饱和脂肪酸等；抗血小板药，如阿司匹林、氯吡格雷、阿昔单抗、埃替巴肽、替诺非班等；抗血栓和

13、抗凝药及血管扩张剂及 受体阻滞剂等药物。（三）介入和外科手术治疗如血管狭窄或闭塞，特别是冠状动脉、肾动脉、颈动脉和四肢动脉，可行介入或外科手术，再通或重建血管通路，以恢复动脉的供血。用带球囊的导管进行经皮腔内血管成形术，将突入动脉管腔的粥样物质压向动脉壁而使血管通畅；在此基础发展了经皮腔内血管旋切术、旋磨术、激光成形术等多种介入治疗，将粥样物质切下、磨碎、气化吸出而使血管再通。目前应用最多的还是经皮腔内血管成形术和支架（stent）包括药物洗脱支架植入术。六、前沿进展（一）动脉粥样硬化是一种慢性炎症免疫反应，已经得到诸多研究的证实。炎症免疫反应现被认为在内皮损伤、泡沫细胞形成、平滑肌迁移增殖、坏死核心增大、血小板聚集活化等病理过程中发挥核心作用。使用多种方法和药物抑制过度激活的炎症细胞及免疫反应能够减缓动脉粥样硬化的病理进展，但其安全性和有效性仍然有待于临床试验的证实。（二）不稳定斑块的识别与治疗，是动脉粥样硬化的研究热点。不稳定粥样斑块具有较薄的纤维帽及较大的脂质坏死核心，易于发生斑块破裂及局部血栓形成，引起急性临床心血管事件甚至猝死的发生，危害极大。一些学者正致力于使用简便无创的方法识别不稳定斑块的部位和范围，尤其是做到早期识别。而且应用靶向治疗或介入治疗等方法，结合全身治疗使粥样斑块稳定，是未来粥样硬化治疗的方向。