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1、1沈阳市城镇居民基本医疗保险参保就医指南参保缴费一、参保范围1.本市城镇户籍的学龄前儿童、出生三个月之内的婴儿（以下简称新生儿） 、母体妊娠 28 周以上未出生的“准新生儿” （以下简称准新生儿）及未满 18 周岁的非在校城镇居民；2.本市城镇户籍符合我市灵活就业人员身份的居民；3.本市范围内的全日制中等专业学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生；4.驻沈各类全日制高校的全日制本专科生、研究生；5.2008 年年底前，已经认定的国有和集体破产、困难企业的在职职工；6.已超过退休年龄，无社会保险的城镇非从业老年居民；7.外埠人员在我市购买商品房的，房主及其在同一户口簿的配偶、双方
2、父母和子女符合居民参保条件的；8.外地户籍来沈务工的灵活就业人员和打零工的农民工；注：在异地享受养老金或退休金待遇，退休后户籍迁入本市的人员，不属于居民医疗保险的参保范围。 二、办理流程（一）在校学生由学校统一组织办理，可选择按年申报缴费；也可自愿选择按照参保（或续保）当年的缴费标准一次性缴纳在校学习期间个人应缴纳的基本医疗保险费。新参保学生向所在学校申请参保,填写学生参保登记表 ，提供户口簿原件及复印件和 1 寸免冠彩色照片 1 张；困难家庭学生还须提供沈阳市城市居民最低生活保障金领取证 沈阳市城市低保边缘户救助证原件及复印件。续保学生只需学校工作人员填写居民医保继续参保数据采集表 ，即可办
3、理。（二）具有本市城镇户籍、符合城镇居民参保条件的新生儿及准新生儿，在我市生育定点医疗机构、户籍所在地或常年居住地社区办理参保手续。母亲怀孕 28 周后持孕妇保健手册 、母亲的户口簿、身份证原件和复印件，到生育定点医疗机构或社区为准新生儿办理参保手续。出生三个月内的新生儿持新生儿户口簿原件及复印，到社区办理参保手续。经办时间：每年 1-8 月份的 1-20 日办理当年新生儿、准新生儿参保业务；每年 9-11 月份的 1-20 日办理当年及下一年度新生儿、准新生儿参保业务；每年 12 月份的 1-15 日办理当年及下一年度新生儿、准新生儿参保业务。（三）其他城镇居民可在每年 1 月 1 日至 8
4、 月 20 日期间到所在街道和社区或区、县（市）民政部门按月办理当年参保业务，也可在每年 10 月份统一办理下一年度参保业务。21.新参保符合参保条件的居民（低保户、低保边缘户除外） ，直接到街道社区申请办理参保，填写城镇居民参保登记表,提供户口簿、居民身份证、 中华人民共和国残疾人证原件和复印件。低保户、低保边缘户人员，到所在区、县（市）民政部门申请办理参保，填写城镇居民参保登记表并提供户口簿、居民身份证、 沈阳市城市居民最低生活保障金领取证 沈阳市城市居民低保边缘户生活补助金领取证原件和复印件。2.续保续保居民应向所在区、县（市）街道社区或民政部门申请办理参保，将姓名、医保卡号及身份证号码
5、等信息及所需保费交至区、县（市）街道社区或民政部门即可。注：居民在转换身份时医疗保险卡、就医手册不需要更换，可继续使用。三、缴费标准基本医疗保险其中参保对象 参保类别 合计 个人 政府大额补充医疗保险男 60 周岁、女 50 周岁以上 无参保单位的老年人495 297 198低保户及重度残疾人（二级以上）495 0 495享有本市城镇户籍的老年人低保边缘户 495 228 26718 周岁以上（含 18 周岁）及男 60周岁、女 50 周岁以下的非从业人员495 455 40低保户及重度残疾人（二级以上）495 0 495享有本市城镇户籍的成年人低保边缘户 495 228 26738普通学生、
6、非在校居民 240 40 200低保户及重度残疾人（二级以上）240 0 240在校学生及未满 18 周岁非在校居民低保边缘户 240 40 20003普通学龄前儿童、新生儿、准新生儿 300 100 200低保户及重度残疾人 300 0 200学龄前儿童新生儿准新生儿 低保边缘户 300 100 2000注：当年 9 月至 12 月办理参保的新生儿及准新生儿，为保障连续享受医保待遇，需要一次性缴纳当年度及下一年度两个年度的医疗保险费。四、分类救助人员及“三无”人员低保户中的分类救助低保人员及“三无”人员参保由政府全额补助，不收取个人缴费部分。分类救助人员包括：70 岁以上高龄老人、二级以上重
7、度残疾人员、不能自理的重病人员、丧偶单亲人员、大学生、60 岁以上其它伤残等级的残疾人员、60 岁以上能够自理的重病人员、优抚对象等低保人员。“三无”人员包括：无劳动能力、无法定赡养人、无生活来源的人员。五、待遇起始时间（一）新参保人员（民政部门新认定特困人员、未成年人除外）设立三个月待遇等待期：1.每年 1 月 1 日至 8 月 20 日期间办理当年参保缴费业务的居民，自参保缴费（缴纳一年保费）到帐次月起三个月后享受医疗保险待遇，待遇享受到当年 12 月 31 日。2.每年 10 月份办理下一年度参保缴费业务的居民，待遇期为次年 4 月 1 日至 12 月 31 日。（二）新参保的在校学生按
8、年度缴费，不设立待遇等待期。待遇期为当年 9 月 1 日至次年 12月 31 日。（三）民政部门认定的特困人员于每年 1 月 1 日至 8 月 20 日期间参保并缴费的，自参保缴费（缴纳一年保费）到账次月起，享受当年城镇居民基本医疗保险待遇，待遇享受到当年 12 月 31日。（四）办理参保的新生儿及准新生儿，自参保缴费到账起享受医疗保险待遇，至缴费年度 12月 31 日止。六、户籍新迁入本市且超过法定退休年龄的人员从 2007 年 10 月 1 日后户籍从外地迁入本市并符合参保条件且超过法定退休年龄的人员，除持户口簿 、 居民身份证原件及复印件外，还应同时提供原户籍地社会保险部门开具的不享受基
9、本医疗保险待遇的证明。七、视同缴费年限大学生在校期间参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限视同我市城镇职工医疗保险的缴费年限，与大学生就业后参加我市城镇职工基本医疗保险的缴费年限连续计算。医疗保险待遇参保居民持本人医疗保险卡和就医手册可自主选择到定点医疗机构就医。在办理住院手续时，需将医疗保险卡、 就医手册交定点医疗机构留存，并按规定交纳住院预交金，预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自付比例部分。出院结算时，只需要缴纳个人负担费用；应4由统筹基金支付的费用，由沈阳市社会医疗保险管理局与定点医院直接结算。八、门、急诊待遇（一）急诊：门诊急诊抢救留院观察转住院及门诊急诊抢救期间死亡发生的符合政策
10、规定的医疗费由统筹基金支付。统筹基金支付比例 50，个人自付 50。（二）门诊规定病种：患有门诊规定病种疾病的参保人员可持本人近 2 年病历资料、医疗保险卡、 就医手册 、近期免冠一寸彩照 2 张、身份证原件及复印件 2 张，到指定医院进行申报，经医疗专家组审核鉴定合格后，由市医保局核发沈阳市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种医疗证 。1.在校学生及未成年人门诊规定病种范围：恶性肿瘤放疗、化疗（仅限膀胱灌注） 、尿毒症透析、器官移植抗排斥反应治疗、慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治疗、I型糖尿病和伴有并发症的II型糖尿病、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化抗病毒治疗、系统性
11、红斑狼疮、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病） 、再生障碍性贫血。2.成年和老年居民门诊规定病种范围：恶性肿瘤放疗、化疗（仅限膀胱灌注） 、尿毒症透析、器官移植抗排斥反应治疗、慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治疗、陈旧性心肌梗塞、伴有并发症的糖尿病、3期高血压、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化抗病毒治疗、系统性红斑狼疮、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病） 、骨髓增生异常综合症。3.门诊规定病种统筹基金支付比例及个人自付比例选定在社区卫生服务站（门诊部、卫生所）等定点医疗机构门诊就医的，统筹基金支付比例为85、个人自付比例为15；选定
12、在一级定点医疗机构及社区卫生服务中心门诊就医的，统筹基金支付比例为80、个人自付比例为20；选定在二级定点医疗机构门诊就医的，统筹基金支付比例为70、个人自付比例为30；选定在三级定点医疗机构门诊就医的，统筹基金支付比例为60、个人自付比例为40；选定在特大型三级定点医疗机构门诊就医的，统筹基金支付比例为55、个人自付比例为45%。（三）门诊统筹待遇1.大学生门诊统筹待遇：参加我市城镇居民基本医疗保险的驻沈各高校大学生常见病、多发病、意外伤害的门诊医疗费用统筹基金按规定比例支付。门诊统筹报销比例不低于50%，年最高报销限额应不低于300元。具体报销比例及报销限额由各高校按照居民基本医疗保险相关
13、要求自行确定。参保大学生应在校内医疗机构门诊就医，如因受医疗技术或医疗条件限制不能满足医疗需要时，可由学校医疗机构指定到我市一级医保定点医疗机构就医。2.居民门诊统筹待遇：我市在校中小学生及其他未成年人、成年居民及老年居民在办理 2011年度居民医疗保险参保手续的同时，须选定一所 2011 年度居民门诊统筹定点医疗机构，在选定的5定点医疗机构享受居民门诊统筹待遇。居民门诊统筹定点医疗机构一经选定，在一个自然年度内不得变更。参保居民因普通门（急）诊或意外伤害在选定的定点医疗机构发生的门诊医疗费用统筹基金按规定予以支付。门诊统筹基金起付标准为 300 元。起付标准以上符合规定的门诊医疗费用统筹基金
14、支付比例为 50，年最高支付限额 300 元。九、住院待遇1.定点医疗机构住院治疗；2.因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗；3.经审批后建立治疗型家庭病床；4.经审批后转往外地就医治疗；5.我市技工学校在外地设有实习基地的学生在实习地点住院治疗；6.在校学生寒暑假及法定假日回家探亲期间在当地住院治疗。沈阳市城镇居民基本医疗保险住院医疗费用报销比例一览表 单位：元统筹基金起付标准 分担比例费用发生地定点医疗机构等级或发生状况 满 18 周岁的成年居民及老年居民在校学生其他未满18 周岁的未成年人统筹基金支付比例个人自付比例一级 200 100 100 90 10/ 150 150 88 12区属
15、二级300 / / 85 15/ 200 200 85 15市属二级400 / / 80 20/ 300 300 78 22三级600 / / 75 25/ 500 500 73 27市级统筹范围内特大型三级900 / / 70 30转外就医 1000 1000 1000 60 40成年及老年居民外出探亲期间 900 / / 70 30外省 市在校生暑假及法定假日回家探亲期间及外地实习期间/ 500 / 73 27注：1. 统筹基金支付比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分6及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。2.统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前
16、，必须由个人支付的住院医疗费用金额（不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用） 。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核 4 种疾病不设立统筹基金起付标准；恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院，每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。沈阳市城镇居民基本医疗保险家庭病床医疗费用报销比例一览表 单位：元一级医院 区二级医院 市二级医院 三级医院 特三级医院统筹基金起付标准 100 150 200 300 450统筹基金支付比例 85 80 75 70 65个人自付比例 15 20 25 30 35十、统筹基金最高支付限额成年居民及老年居民医疗保险年最高支付限额 18 万元，其中：基本医疗保险统筹基金年最高支付限额为 8 万元，大额补充医疗保险年最高赔付限额 10 万元。在校学生及未满 18 周
