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1、1急性阿片类毒品中毒 18 例救治分析毒品是当今社会的一大公害，吸毒问题已成为全世界关注的热点之一。临床最常见的是阿片类毒品，阿片类药为麻醉性镇痛药，常见有吗啡、哌替定(杜冷丁) 、可待因、二醋吗啡( 海洛因)、美沙酮、芬太尼、舒芬太尼及二氢埃托啡等，以及其粗制剂阿片、复方樟脑酊等。一次误服大量或频繁应用可致中毒。吗啡中毒量成人为0.06g，致死量为 0.25g；干阿片(含 10的吗啡 )的致死量为吗啡的10 倍，其口服致死量 25g ；海洛因中毒剂量 0.050.10g，致死量 0.751.2g。可待因毒性为吗啡的 14，其中毒剂量为 0.2g，致死量 0.8g。哌替定致死量 1.0g。我们
2、对 2009 年 2 月至 2011 年1 月的 l8 例急性阿片类毒品中毒患者，在诊断和抢救上的体会总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料患者中男 l6 例，女 2 例，年龄在 l7 岁至 45 岁。使用毒品时间平均在 3 年左右。毒品进入体内的主要方式是吸人、肌肉注射或静脉注射。 1.2 临床特点重度中毒时典型表现为昏迷、瞳孔缩小或针尖样瞳孔和呼吸抑制(每分钟仅有 24 次呼吸，潮气量无明显变化)“三联征” ，并伴有发绀和血压下降；海洛因中毒时除具有吗啡中毒“三联征”外，并伴有严重心律失常、呼吸浅快和非心源性肺水肿；哌替定中毒时除血压降低、昏迷和呼吸抑制外，与吗啡中毒不同的是心2动过
3、速、瞳孔散大、抽搐、惊厥和谵妄等；芬太尼等常引起胸壁肌强直；美沙酮还可出现失明、下肢瘫痪等。轻度急性中毒患者有头痛、头晕、恶心、呕吐、兴奋或抑郁。患者有幻想，失去时间和空间感觉，并可有便秘、尿潴留及血糖增高等。慢性中毒(阿片或吗啡瘾)表现为食欲不振、便秘、消瘦、衰老及性功能减退。戒绝药物时有精神萎靡、呵欠、流泪、冷汗、失眠，以致虚脱等表现。 1.3 鉴别诊断 1-2阿片类中毒出现谵妄时，可能为同时使用其他精神药物或者合并脑部疾病所致。瞳孔缩小者还应与镇静催眠药、酚噻嗪类、有机磷农药、可乐定中毒或脑桥出血等鉴别。海洛因常掺杂其他药如奎宁、咖啡因、地西泮等，以致中毒表现不典型，此时应想到掺杂物的影
4、响。还须鉴别的是重症海洛因戒断综合征：有明确的吸毒史，如患者被发现时已陷入昏迷，而昏迷前是否应用毒品难以明确的情况下，鉴别有一定困难。重度海洛因戒断者一般无瞳孔缩小，以呼吸浅速为主要特征，每分钟可达 60 次以上，与海洛因中毒成鲜明对比，据此可以鉴别。 本综合征用纳洛酮无效，反可使病情加重，使昏迷程度加深；应用吗啡后(一般 1020mg)，呼吸可迅速改善，由 5060 次rain降至 2030 次rain，各种反射改善并很快清醒。 2 治疗要点 2.1 清除毒物发现中毒患者后，首先确定中毒途径，以便尽速排除毒物。口服中毒患者以 0.020.05高锰酸钾溶液反复洗胃，洗胃后由胃管灌人 50100
5、g 活性碳悬浮液，并灌服 50硫酸钠350m1 导泻。2.2 吗啡拮抗剂纳洛酮：阿片类中毒伴呼吸衰竭者立即静注 2.0mg；根据症状 310rain 重复。 烯丙吗啡( 纳洛芬)：510mg次，静注或肌注，必要时 10 15min 后可重复给予，总量不超过 40mg。 2.3 对症支持疗法保持呼吸道通畅，吸氧，适当应用呼吸兴奋剂，如苯甲酸钠咖啡因 0.5g 肌注，每 24 小时 1 次；尼可刹米(可拉明)0.3750.75g 或洛贝林 315mg 肌注或静注。必要时气管插管人工呼吸，采用 PEEP 可有效纠正海洛因和美沙酮中毒引起的非心源性肺水肿，同时用血管扩张药和呋塞米，禁用氨茶碱。输液，纠
6、正休克，抗生素应用等。 2 结果 本组 l8 例病人，2 例毒量过大导致急性呼吸窘迫综合症和急性肾功能衰竭死亡，l6 例治愈。 3 讨论 阿片类类毒品中毒患者主诉真实性较差，多数情况下患者常常否认吸毒及吸毒史。因此在诊断上可根据其临床表现特征加以分析，特征性表现为意识障碍、双侧瞳孔极度缩小、呼吸微弱、呼吸节律不规则，口唇、甲床及皮肤青紫，部分患者可出现低血压，部分患者四肢可见有穿刺痕迹。另外应询问患者有无饮酒或服用其它药物，以区别酒精中毒或其它药物中毒。治疗关键：一是维护患者的呼吸功能，由于海洛因类毒品中毒导致死亡的主要原因是呼吸抑制。维护患者的呼吸功能十分重要。主要措施是保持呼吸道通畅，给氧及4呼吸兴奋剂的应用。最重要的是对自主呼吸微弱或消失的患者及时实施气管插管及人工呼吸。二是应用特效治疗药物盐酸纳洛酮，该药可以阻断吗啡类药物及内啡肽与阿片受体的结合，以拮抗其对呼吸及血压的抑制作用。因此，对昏迷、低血压、呼吸抑制有特异性拮抗作用，应在院外抢救中尽早应用。使用时不要拘泥于该药的剂量，盐酸纳洛酮的应用剂量无明显上限，应以患者的临床表现为用药依据。足量使用，方能取得较好的疗效。 参考文献 1张文武，主编.急诊内科学 M.2 版. 北京：人民卫生出版社，2008：613-618. 2陆再英，钟南山.内科学M.7 版. 北京：人民卫生出版社，2008：945-950.
