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1、1急性脑血管病并发脑耗盐综合征 26 例临床分析作者：黄全胜，王海洲，张晓建 【摘要 】 目的 探讨急性脑血管病并发脑耗盐综合征（CSWS）的机制及诊治。方法 回顾性分析 26 例 CSWS 患者的临床资料，并对其诊疗进行探讨。结果 本组 26 例 CSWS 患者，发生率为 7.3（26/358） ，且与病灶部位有关，经补钠及补水治疗，25 例纠正，1 例虽纠正但死于脑干出血，1 例未纠正死于脑疝。结论 急性脑血管病可并发 CSWS，积极治疗原发病的同时及时补钠补水，可改善患者的预后。 【关键词】 急性脑血管病 并发症 低钠血症 脑耗盐综合征 急性脑血管病是危害中老年人身体健康的一种较为常见的
2、疾病，其中部分患者并非死于脑血管病本身，而是死于肺部感染、急性心或肾功能衰竭、电解质紊乱等并发症。低钠血症是临床上常见的水电解质平衡紊乱，急性脑血管病产生低钠血症的常见原因为抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH ）与脑耗盐综合征（CSWS） 。CSWS 是指颅内疾病导致肾脏钠、水丢失过多，临床出现低钠血症，尿钠、尿量排出明显增多及低血容量的一组综合征1 。回顾性分析 2006 年 1 月 2007 年 6 月收治的各种急性脑血管病 358 例临床资料，共有 36 例合并低钠血症，其中 26 例诊断为 CSWS，现总结报道如下。 J21 临床资料 1.1 一般资料 急性脑血管病患者 358 例，
3、男性 202 例，女性 156 例，年龄 3782 岁，平均 57.4 岁。其中脑出血 133 例（基底节区出血 97 例，脑叶出血 14 例，脑干出血 13 例，小脑出血 9 例） ，脑梗死 214 例，蛛网膜下腔出血 11 例。均符合第 4 届全国脑血管病学术会议修订的各类脑血管病诊断标准；排除肾功能不全和影响血钠水平的各种疾病，如甲状旁腺功能减退等。 1.2 CSWS 诊断标准 根据 Uygun 等2提出的诊断标准：有中枢神经系统疾病存在；低钠血症（20 mmol/L） ；尿量1800 ml/d；低血容量；全身脱水表现（皮肤干燥、眼窝下陷、血压下降等） 。 2 结 果 在各种急性脑血管病
4、 358 例中发生低钠血症 36 例，其中CSWS 26 例、SIADH 6 例、肾上腺皮质功能不全 2 例、原因不明2 例。26 例 CSWS 中男性 14 例，女性 12 例，年龄 4182 岁，平均 61.6 岁；其中基底节区出血 15 例（15/97） ，脑干出血 2 例（2/13） ，小脑出血 2 例（2/9） ，脑梗死 3 例（3/214） ，蛛网膜下腔出血 4 例（4/11） 。轻度 CSWS（血钠 120129 mmol/L）13例，中度 CSWS（血钠 110119 mmol/L）9 例，重度CSWS（血钠 110 mmol/L）4 例。 轻度 CSWS 患者经口服或鼻饲溶液
5、补钠补水治疗，1 周左右复查血钠基本恢复正常。重度患者需静脉输注含钠等渗（0.9%氯化J3钠）或高渗（3%氯化钠）溶液。本组 4 例重度 CSWS 中：3 例经治疗后纠正，其中 1 例虽纠正但死于脑干出血；另 1 例低钠血症持续存在，因脑细胞肿胀引起脑水肿加重而死于脑疝。 3 讨 论 低钠血症在中枢神经系统疾病中多见于 SIADH 及 CSWS，现认为在脑部病变并发低钠血症时 CSWS 较 SIADH 更为常见1，3 。本组 36 例低钠血症患者中 CSWS 26 例、SIADH 仅 6 例也与此相符。近年来 CSWS 多有报道, 其原发病多为颅脑损伤、垂体瘤术后、颅内原发性或转移性肿瘤、脑蛛
6、网膜下腔出血等，大多数研究者分析其原因认为与原发病损伤下丘脑有关。本组 26 例CSWS 中，不同急性脑血管疾病发生率高低依次为:蛛网膜下腔出血(4/11)、小脑出血(2/13)、脑干出血(2/13)、基底节区脑出血(15/97)、脑梗死 (3/214)。从 CT 或 MRI 影像分析 ,大部分病例的脑血管疾病影响丘脑、丘脑下部、脑干或脑室系统，支持以上分析。 CSWS 的发病机制至今未明,推测其通过复杂的神经和内分泌调节机制影响肾对钠的再吸收，可能与利钠肽有关。中枢神经系统利钠肽对水盐代谢的调节主要通过直接作用于中枢神经系统和作为神经递质个途径。目前已公认的利钠肽有 4 种，包括心房利钠肽
7、(ANP)、脑利钠肽(BNP)、型利钠肽 (CNP)和最近刚发现的 D 型利钠肽（DNP)4-5 。已证明脑内 ANP 活性细胞以下丘脑和隔区最多,其次为第三脑室腹侧区及室旁结构。BNP 的氨基酸排列和生物效应与ANP 大致相同 ,主要分布于脑、脊髓及垂体。CNP 是 ANP 的类似物,在J4脑组织和脑脊液中,浓度比 ANP 和 BNP 高, 与 ANP 和 BNP 相比,CNP 的利钠作用弱,血液中含量也较低。文献报道，中枢神经系统疾病并发低钠血症时患者血中 ANP 和 BNP 明显增高6 。CSWS 患者的血浆中 ANP 和(或)BNP 增高, 已得到多数学者认同。从影像资料上看，本组患者
8、的急性脑血管病大多数影响下丘脑或脑室系统，其 CSWS 可能与此有关。 SIADH 和 CSWS 两者都表现为血钠降低(130 mmol/L)、尿钠增多。SIADH 表现为稀释性低钠, 血浆渗透压下降 ,血容量增加,血尿素氮和肌酐降低；而 CSWS 是水与盐同时丢失,其血浆渗透压正常或升高,血容量减少, 临床上表现全身脱水症状(皮肤干燥、眼窝下陷、血压下降)。Berkenbosch 等7提出 CSWS 尿量显著增多,而 SIADH 尿量减少或正常, 因此通过 24 h 尿量测定有助于二者的鉴别。但也有少见的 CSWS 与 SIADH 混合型 ,则难以鉴别7 。 CSWS 的治疗原则是及时补充钠
9、与水,纠正低血钠与低血容量,改善脑灌注压与脑供血供氧。对于轻度的低钠、低血容量,可给予口服溶液补钠补水治疗。对于急性重度 CSWS 引起脑水肿，出现抽搐、昏迷及循环呼吸抑制者,则需积极抢救，及时静脉输注含钠等渗(0.9%氯化钠)或高渗 (3%氯化钠)溶液。但应注意补钠速度,过快纠正严重慢性低钠血症可导致脑桥及脑桥外脱髓鞘病变,纠正急性低钠血症则很少发生。氟氢可的松有较强促进肾脏钠重吸收和水潴留作用,可配合纠正低钠血症,成人口服 0.10.2 mg/d,分 2 次服用,这是有效而安全的治疗方法3 。 J5此外，本组观察发现 CSWS 常继发于病情比较重的脑血管病患者，而随着原发疾病的病情逐渐恢复
10、，CSWS 也随之好转乃至消失。因此，对于原发病的治疗就显得尤其重要。 【参考文献】 1 Palmer BF. Hyponatremia in patients with central nervous system disease: SIADH versus CSW J. Trends Endocrinol Metab,2003,14(4):182-187. 2 Uygun MA, Ozkal E, Acar O, et al. Cerebral salt wasting syndrome J. Neurosurg Rev,1996,19(3):193-196. 3 王宏毅,陈嗣文 .急性脑
11、血管疾病中的脑耗盐综合征：附 29例临床分析J.内科急危重症杂志，2004,10(3)：150-152. 4 Levin ER, Gardner DG, Samson WK. Natriuretic peptides J. N Engl J Med,1998,339(5):321-328. 5 Lisy O, Lainchbury JG, Leskinen H, et al. Therapeutic actions of a new synthetic vasoactive and natriuretic peptide, dendroaspis natriuretic peptide, in
12、 experimental severe congestive heart failure J. Hypertension,2001,37(4):1089-1094. J66 Coenraad MJ, Meinders AE, Taal JC, et al. Hyponatremia in intracranial disorders J. Neth J Med,2001,58(3):123-127. 7 Berkenbosch JW, Lentz CW, Jimenez DF, et al. Cerebral salt wasting syndrome following brain injury in three pediatric patients: suggestions for rapid diagnosis and therapy J . Pediatr Neurosurg,2002,36(2):75-79.J
