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1、1双源 CT 血管成像诊断烟雾病的临床价值作者：孙建梅 张龙江 郑玲 周长圣 卢光明【关键词】 烟雾病； 体层摄影术; X 线计算机； 血管造影术烟雾病（moyamoya disease）又称颅底异常血管网症，由日本学者铃木命名，主要表现为颈内动脉末端狭窄、闭塞，脑底部出现丰富的毛细血管扩张网1-2 。以往诊断此病主要靠数字减影血管成像（digital subtraction angiography，DSA） ，近年来螺旋 CT血管成像技术发展迅速，尤其是多层螺旋 CT 血管成像以其较高的时间与空间分辨率、更长的解剖覆盖、更有效的对比剂效用、更强大的后处理功能，在显示血管疾病中具有很大的优势，
2、尤其是空间分辨率的提高，使得 CT 血管成像（CT angiography,CTA）的图像质量有了很大的改善，疾病诊断符合率也明显提高，在烟雾病的诊断中也体现出一定的价值1-3 。然而目前还未见利用双源 CT 诊断烟雾病尤其是烟雾病合并动脉瘤的报道。本研究的目的就是评价双源 CT 诊断烟雾病的价值。1 对象与方法1.1 病 例218 例于 2007 年 1 月到 2007 年 6 月底临床怀疑蛛网膜下腔出血或脑出血的病例纳入了本研究。其中男 8 例，女 10 例，年龄1759 岁，平均 48.3 岁。10 例患者在进行 CT 血管成像 3 天内进行了 DSA 检查，1 例患者同时进行了 MR
3、检查。18 例患者均符合日本厚生省烟雾病的诊断标准：颅内颈内动脉（ICA）及其远端的大脑前动脉、大脑中动脉狭窄或闭塞；邻近狭窄或闭塞血管的异常血管网的形成；双侧颈内动脉损伤；找不到明确的致病原因。如果造影显示单侧异常，仅认为是可疑烟雾病2 。1.2 双源 CT 脑动脉血管成像所有患者均获得书面知情同意书，检查机器为德国西门子公司生产的双源 CT 机（Somatom Definition） 。首先进行常规扫描定位像，CT 血管成像检查前常规进行头部平扫，扫描范围从下颌骨至颅顶。扫描参数：球管电压 120 kV，球管电流 300 mA， 准直器640.6 mm， FOV 160 mm，自动重建层厚
4、 0.75 mm，层距 0.5 mm，螺距 1.2, 球管旋转时间 0.33 s/圈。平扫完成后，经右侧肘前静脉以 34 ml/s 流率应用双筒高压注射器注射对比剂 7080 ml（优维显 300 mg I/ml） ，再以相同的流率注射 40 ml 生理盐水。使用人工智能触发扫描，触发点平颈总动脉分叉部，触发阈值 100 Hu，延时 3 s 扫描。由足侧向头侧顺动脉血流方向扫描，扫描时间357 s。其他扫描条件与平扫完全相同，以便于进行减影处理。1.3 影像重组及分析扫描完成后，将自动重建数据传输至工作站(Syngommvvp VE23A)，联合利用 Inspace 软件和 NeuroDSA
5、软件进行影像重组，包括去骨和非去骨的最大密度投影（maximum intensity projection, MIP） 、多平面重组（multiplanar reformation, MPR） 、容积再现（volume rendering, VR） ，并配合切割、旋转、域值去除组织技术立体合成，使血管与周围组织对应解剖显示清晰。对怀疑并存动脉瘤患者，确定动脉瘤的有无以及大小、瘤颈、载瘤动脉。2 结 果18 例患者中，16 例表现为双侧颈内动脉虹吸段、双侧大脑前动脉和大脑中动脉重度狭窄和（或）闭塞，2 例累及双侧大脑前动脉和大脑中动脉；18 例均可见脑底部多发网状侧支循环。横断面 MIP和数字减
6、影去骨 MIP 可很好地显示烟雾病的病理学改变，可见双侧颈内动脉末端、双侧大脑前动脉和大脑中动脉近端闭塞，侧支循环形成（图 1，图 2ab，箭头所示为基底动脉末端动脉瘤） 。3 例患者CT 血管成像共检出伴发的囊状动脉瘤 3 个，分别位于基底动脉末端、4右侧大脑后动脉和左侧大脑中动脉分叉部，大小约 7.314 mm，瘤颈宽约 2.46.5 mm（图 2b） 。数字减影去骨 VR 可以立体显示这些动脉瘤，测量动脉瘤的大小以及瘤颈。10 例患者进行了 DSA检查，所见与 CT 血管成像一致。 3 例患者 3 个动脉瘤也得到三维旋转 DSA 证实（图 2c） 。18 例患者同时还检出脑梗死 4 例，
7、颅内血肿 4 例（右侧颞叶 1 例、右侧基底节 2 例、左侧枕叶血肿 1 例） 。3 讨 论烟雾病是以颈内动脉分叉以上或大脑前、中动脉起始段狭窄或闭塞和脑底形成异常血管网为特征的一组脑血管疾病，一般为双侧性。病变段动脉内膜增生、肥厚、变性，管腔狭窄或闭塞，侧支循环及扩张的毛细血管形成异常血管网，管壁薄且脆弱，易破裂出血形成脑内血肿及蛛网膜下腔出血，且常伴有脑缺血性改变，表现为多发性脑梗死、脑软化和脑萎缩1-3 。为保证脑部供血，其深穿支血管普遍扩张增生形成丰富的侧支循环及密集的毛细血管网。烟 雾病病因至今不明，多数学者认为凡是能引起颈内动脉末端和双侧大脑前动脉、大脑中动脉近端慢性进行性狭窄闭塞
8、的各种先天及后天因素均可导致烟雾病，包括(1)先天性因素, 即为先天发育异常所致；(2) 遗传因素，为多基因遗传，遗传方式不明；(3)后天多种因素如外伤、感染；(4)放射损伤等。5（ a) 横断面薄层 MIP（b)去骨 MIP 图 1 自发性蛛网膜下腔出血病例双源 CT 血管成像 （a） 横断面容积再现（b ）去骨容积再现（c）三维旋转 DSA 图 2 烟雾病合并动脉瘤影像影像学检查在烟雾病的诊断中有重要的价值，不仅可显示烟雾病继发改变，而且能够确定诊断。以往确诊本病需依靠 DSA，但 DSA为有创检查，而且一些烟雾病患者不能采用该法检查。磁共振血管成像（MRA）可以显示两侧颈内动脉、椎基动脉
9、、Wills 环及其主要分支的异常改变，但对于病变段动脉的管壁形态、远端分支血管和侧支血管等方面的显示欠佳4 。随着多层螺旋 CT 技术的不断进步，对烟雾病的诊断和随访已经可以利用该技术来完成，尤其是多层螺旋 CT 的空间和时间分辨率的提高已经可以显示非常细小的血管；先进的后处理技术，包括利用 NeuroDSA 软件的去骨技术可以更好地显示颅底的血管结构，这对于研究烟雾病更有价值。本研究利用双源 CTA 检出了 18 例烟雾病，其中 10 例患者同时和 DSA 进行了对照分析，结果显示两种技术对烟雾病的显示基本一致，均表现为双侧颈内动脉虹吸部和大脑前、中动脉起始部有明显狭窄或闭塞、脑基底部密集
10、成束的细小血管扩张网。但 CT 血管成像能全面显示烟雾病的病理学改变，而DSA 只能显示插管侧的血管改变，全面显示烟雾病的病理学改变需要进行左右两侧颈内动脉插管。本研究还检出 3 例烟雾病合并动脉6瘤病例，3 例患者均进行了三维旋转 DSA 检查，与 CAT 检出的结果完全一致。烟雾病合并动脉瘤多发生于后循环，大脑中动脉动脉瘤罕见，这与一般颅内囊状动脉瘤多见于前循环部位有所不同。本组 3 例中 2 例位于后循环，1 例位于大脑中动脉。烟雾病合并动脉瘤多发生于后循环的原因可能是颈内动脉系统的闭塞性病变引起了脑底动脉环的血流动力学变化，使基底动脉及大脑后动脉血流量增加引起后循环的涡流变化，从而使动
11、脉瘤形成和破裂的机会增加3 。目前的多层 CTA 诊断颅内动脉瘤有较高的敏感性和特异性，即使对于小于 5 mm 的动脉瘤也有非常高的准确性5 ，本组 3例 CTA 与 DSA 结果完全一致。本研究的结果提示 CTA 作为一种高效实用的检查技术可以用作可疑烟雾病患者的一线检查。【参考文献】 1 左长京,王培军,王敏杰, 等. 烟雾病的螺旋 CT 血管造影诊断J. 中国临床医学影像杂志，2002,13(4):229-231.2 张修莉,么 刚,刘 影.64 排螺旋 CT 脑血管成像在烟雾病诊断中的应用J.CT 理论与应用研究,2007,16(3):71-753 程华怡,丁修美. 烟雾病并发动脉瘤J
12、.国外医学:脑血管疾病分册,1997,5(5):297-300.74 Yamada I, Himeno Y, Nagaoka T, et al. Moyamoya disease: evaluation with diffusionweighted and perfusion echoplanar MR imagingJ. Radiology,1999,212(1):340-347.5 Yoon DY, Lim KJ, Choi CS, et al. Detection and characterization of intracranial aneurysms with 16channel multidetector row CT angiography: a prospective comparison of volumerendered images and digital subtraction angiographyJ. AJNR Am J Neuroradiol,2007,28(1):60-67.
