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1、1儿童慢性鼻窦炎的药物治疗进展【关键词】 慢性鼻窦炎；儿童；药物治疗儿童慢性鼻窦炎发病率较高，多数儿童慢性鼻窦炎对恰当的药物和保守治疗比较敏感，因术后清理困难造成的术腔粘连发生率高等原因，在临床实践中儿童慢性鼻窦炎经鼻内镜手术治疗并未获得与成人相同的疗效1, 因此其药物治疗远较成人重要。国外、国内有学者提出儿童慢性鼻窦炎应采取阶梯性治疗方案1，2 ：首先采用药物治疗；其次，可辅以腺样体切除术；最后才采用鼻窦手术。慢性鼻窦炎药物治疗的目标是控制感染、改善通气和恢复鼻鼻窦生理功能，主要包含抗炎、抗过敏，促进黏液纤毛传输以及改变机体免疫缺陷等方面3 。感染与变态反应造成的黏膜水肿是鼻窦炎的主要原因，
2、黏膜水肿可以导致狭窄的窦口和引流通道迅速受阻，局部组织缺氧，纤毛活动减弱，为病原菌定植提供了基本环境，促进了黏膜炎症的恶性循环，因此抗炎、抗水肿成为治疗儿童鼻窦炎的关键环节1 。1.抗生素治疗感染是慢性鼻窦炎的首要致病原因，抗生素一直是慢性鼻窦炎药物治疗的首选药物。然因耐药菌株如抗青霉素菌株等的产生，2使青霉素或头孢类等常用抗生素变得无效，加之一些产 内酰胺酶的嗜血杆菌、流感杆菌和卡他磨拉克菌属等已逐渐成为常见致病菌，使慢性鼻窦炎的抗菌治疗变得更为困难，针对上述情况，国外有学者曾推荐甲氧苄啶（TMP） 、磺胺甲基异恶唑（ SMZ） 、罗拉碳头孢（Loracarbef）和阿莫西林 克拉维酸等抗生
3、素为慢性鼻窦炎的一线药物3 。依据 20002002 年我国儿童慢性鼻窦炎致病菌流行病学调查与抗生素耐药性的研究表明，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、厌氧菌、卡他莫拉菌是儿童急慢性鼻窦炎的主要致病菌，青霉素族药物以阿莫西林加克拉维酸效果最好；头孢类以二代及三代头孢较好，这两类抗生素在临床使用最广泛4 。Scadding 等5认为，对于一些曾多次用抗生素治疗仍持续有症状的慢性鼻窦炎患者，最好在停用抗生素 1 周后借助内镜或穿刺取样作细菌培养和药敏试验有助于抗生素的选用。近年来有较多临床和动物实验证实，大环内酯类抗生素治疗慢性鼻窦炎和鼻息肉是有效的，如症状减轻，黏液传
4、输速率得到改善，鼻分泌物减少，影像学检查得到改善等。长期、低剂量大环内酯类抗生素，在手术治疗效果不理想或不能以糖皮质激素治愈的慢性鼻窦炎有较好的疗效，在不同研究中其有效率为 60%80%，对流涕症状有比较好的改善，有利于窦腔黏膜水肿的消退，但对嗅觉障碍效果很差6 。其作用机制目前普遍认为多与抗菌作用关系不大而与其抗炎作用有关，大环内酯类抗生素具有抗炎性的仅限于十四元环的大环内酯类如红霉素、罗红霉素、克拉霉素等和十五元环的大环3内酯类如阿奇霉素，而十六元环的如交沙霉素、罗他霉素则无此作用7 。庄建谋8应用琥乙红霉素，罗红霉素和克拉霉素三种不同大环内酯类抗生素治疗儿童 I 型慢性鼻窦炎有效率分别为
5、90.0%、91.0%和 87.5%，两两比较三者治疗效果无显著差异，病变越轻效果越好。儿童慢性鼻窦炎的抗生素治疗以口服为主，短期（2 周）抗生素治疗不足以清除慢性鼻窦炎致病菌，因为它们处于抗生素穿透性差的环境，长期抗菌剂治疗后不仅症状改善，而且纤毛运动增强5 。Hashiba9在用克拉霉素治疗难治性鼻窦炎时，发现服药 12 周时疗效高峰尚未出现，基于此现象推测大环内酯类药物起效较晚。国内一般认为，小剂量大环内酯类抗生素治疗慢性鼻窦炎应用药 68 周以上。2.糖皮质激素和抗组胺药治疗鼻 鼻窦黏膜变应性和免疫异常是慢性鼻窦炎发生和发展的另一重要因素。Baroudy 等10对一组药物难以控制而行功
6、能性鼻内镜手术的儿童慢性鼻窦炎，作了鼻窦黏膜嗜酸细胞的数量化研究，结果显示慢性鼻窦炎患儿鼻窦黏膜内嗜酸细胞数量多于正常蝶窦黏膜，这说明慢性鼻窦炎与黏膜过敏状态关系密切，治疗病原体引起的黏膜免疫反应比手术治疗解剖异常更为重要。鉴于局部糖皮质激素强大的抗炎、抗水肿作用及在炎症各个阶段都发挥效应，已成为鼻腔和鼻窦黏膜炎症的第一线药物，局部糖皮质激素联合抗生4素同时使用，可缩短病程和延长第二次发作周期，对慢性鼻窦炎和经鼻内镜鼻窦手术后的治疗至少应该维持 36 个月以上4 。孟照莉等11通过全面系统收集全世界有关鼻腔局部应用皮质类固醇药物的安全性随机对照试验进行评价后认为，儿童鼻腔局部长期应用类固醇（二
7、丙氯米松、布地耐德、丙酸氟替卡松、莫米松）是安全的，与安慰剂比较无统计差异。有明确变态反应因素者，可予以抗变态反应治疗（全身使用抗组胺药） 4 。3.改善黏液纤毛传输功能治疗鼻黏液纤毛消除功能对保证鼻窦引流和排除鼻腔异物有明显作用，在鼻炎、鼻窦炎发病中有重要意义12 ，慢性鼻窦炎一个最重要的病理改变是纤毛运动功能的损害。近年来吉诺通和沐舒坦逐渐被应用于治疗儿童慢性鼻窦炎，吉诺通是植物的标准提取物，由桉精油、柠檬酸、2 蒎烯 3 种活性成分按一定比例组成的一种黏液纤毛清除系统恢复剂，其主要作用有调节腺体的分泌，改善纤毛的活性，促进黏液的溶解，对黏液纤毛清除系统的各个部分均有修复作用，从而重建该系
8、统的结构和功能，解除其功能障碍，达到改善气道的转运能力和屏障保护作用13 。吉诺通口服 3 周治疗儿童慢性鼻窦炎，效果优于对照组且无明显副作用14 ，高鸿明等15将呼吸道疾病中广泛应用的祛痰剂沐舒坦（盐酸氨溴索）应用于治疗儿童慢性鼻窦炎，认为其作用为调整黏液、纤毛运输系统5中黏液毯胶层凝胶层比例，加强纤毛摆动，改善黏液纤毛运输系统功能，促进窦腔内分泌物排出，提高疗效。鼻、鼻窦黏膜的炎症水肿，黏膜间的相互接触导致了黏膜纤毛传输功能障碍，适当的鼻腔冲洗治疗有助于改善和恢复鼻 鼻窦黏液纤毛传输功能，是治疗慢性鼻窦炎较有效的措施13 。Parsons 等 16发现缓冲高渗盐水（HSABM）冲洗对久治不
9、愈和急性鼻窦炎后迁延不愈，发展为慢性者的儿童鼻窦炎治疗尤为有效。4.针对全身伴随疾病的治疗免疫球蛋白 G 缺陷在鼻窦、呼吸道感染中的作用越来越受到重视，有报告一组难治性慢性鼻窦炎患儿中，有 34 例免疫异常17 。已经明确免疫球蛋白 G（IgG）亚类和选择性细菌特异性抗体缺陷的个体，其上、下呼吸道对常见的致病菌和病毒有终生易感性，虽然大多数这样的病人对抗生素治疗及预防有效，但仍有部分病人不敏感，对这类病人需要静脉给予免疫球蛋白治疗3 。钟闻燕等17对一组儿童慢性鼻窦炎作病原学分析，发现条件致病菌感染占 13.3%,提示部分患儿存在免疫低下,认为在此类患儿中应给予相应的免疫增强剂以提高患儿免疫功
10、能,促进病情恢复。有研究认为胃食管返流也是复发性上呼吸道感染和慢性鼻窦炎的一个可能原因18 。Bothwell 等19对 28 例儿童慢性鼻窦炎的药物治疗计划中加入抗返流治疗（轻症者采用雷尼替丁和普瑞博思，重症者采6用奥美拉唑和普瑞博思） ，其中 25 名避免了手术，因此注意这些相关疾病有助于儿童慢性鼻窦炎的诊断和治疗。5.中医中药治疗慢性鼻窦炎属中医“慢鼻渊”范畴，中医药在慢性鼻窦炎的治疗方面也有自己特色，有中草药、针灸、按摩等治疗方法，多以清热解毒、通窍排脓、健脾利湿、活血化瘀之法治疗而获效，对于慢性鼻窦炎其临床上最有效、最有前景的治疗方法应是中西结合的整体治疗20 。鼻渊舒口服液儿童服用
11、安全方便，近年来较多应用于治疗儿童慢性鼻窦炎并取得较好的治疗效果21，22 。鼻渊舒口服液主要成分为苍耳子、辛夷、白芷、黄岑、柴胡、黄芪等。方中苍耳子散风除湿、通窍止痛；辛夷发散风寒，宣通鼻窍；白芷通窍止痛、消肿排脓；黄岑入上焦肺经，清热解毒燥湿；柴胡疏散风热、疏肺解郁、升阳举陷；黄芪补益脾肺，扶正固表，兼托毒排脓。诸药合用，共奏清热解毒、通窍止痛排脓、补益脾肺之功效22 。有动物试验研究认为23 ，鼻渊舒口服液可促进中性粒细胞的吞噬功能和对淋巴细胞活化的调控，调动机体免疫系统来抑制或杀灭微生物，达到治疗鼻窦炎的目的。儿童鼻腔和鼻窦黏膜对炎症的反应程度比成人明显，对适当的药物治疗反应迅速，药物
12、治疗常收到良好的效果4 。抗生素和鼻内类固醇激素可以同时抗感染和变态反应，为目前治疗儿童慢性鼻窦7炎的首选药物。根据鼻窦抽吸细菌培养和药敏试验，予个体化治疗可能是目前治疗儿童慢性鼻窦炎的最有效方法，但临床实施较为困难。阿莫西林加克拉维酸为主的治疗方案较受推崇，小剂量、长疗程大环内酯类抗生素在病情较轻的患儿中值得推荐。中药治疗在安全性和依从性方面具有优势，中西结合的一种安全有效且低成本的治疗方案值得进一步探讨，只有经过系统、充分的药物治疗无效的儿童慢性鼻窦炎才考虑手术治疗。【参考文献】1许 庚,李 源. 儿童慢性鼻窦炎手术治疗的思考与临床诊疗指引J.中华耳鼻咽喉科杂志,2003,38(4):24
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